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quinta-feira, 5 de novembro de 2009
CIRURGIA BARIÁTRICA - ORIENTAÇÃO AO PACIENTE
O tratamento cirúrgico para a obesidade mórbida, não é inócuo, apresenta risco de vida (menor que 0,5%), dificuldades de adaptação as mudanças realizadas no aparelho digestivo. Cerca de 3% dos operados poderão apresentar problemas tardios como: deslocamento do anel (quando a técnica utilizada o coloca), diarréias crônicas, desnutrição; problemas estes que necessitam, por vezes, de nova cirurgia. Além disto, um pequeno grupo de operados pode apresentar perda de peso bem abaixo do esperado. Portanto o procedimento cirúrgico deve ser bem avaliado. A participação nas reuniões para candidatos a cirurgia é indispensável, assim como uma avaliação psicológica. Procure estar ciente de tudo antes de se operar, leve um familiar próximo às consultas e reuniões; para que este esteja também ciente das mudanças, dificuldades e riscos, que a sua cirurgia pode ocasionar. Uma vez operado, siga a risca todas as instruções da equipe médica com relação a dieta, retornos, exames etc. Não acredite na informação de terceiros, procure sempre a orientação da equipe médica. Freqüente as reuniões para os já operados, onde terá informações de como comer: alimentos necessários para que não fique desnutrido, ou com anemia etc.
Porque o Paciente obeso é encaminhado para avaliação psicológica, antes da cirurgia?
A Obesidade, longe de ser uma “fraqueza de caráter” é uma doença que afeta a pessoa nos seus aspectos físico, psíquico e social. É considerada uma condição clínica multi-determinada, na qual se associam diversas causas, no processo do seu desenvolvimento. Dentre estas causas, com muita freqüência, apresentam-se os fatores psicológicos ou emocionais.
Em se tratando de pacientes obesos mórbidos, podemos afirmar que a maioria dos que chegam à Cirurgia Bariátrica traz alterações emocionais. Essas dificuldades de natureza psicológica podem estar presentes entre os fatores determinantes da obesidade exógena (reativa), ou entre as conseqüências, na obesidade endógena ou de desenvolvimento em que a pessoa apresenta excesso de peso desde o começo da vida e tende a vivenciar e a confundir os mais variados desejos com necessidade de alimento. Seu emocional é abalado pelas dificuldades, limitações e sofrimento por ser obeso.
Sendo assim, como comprovam vários estudos realizados, a avaliação e o trabalho psicológico pré e pós-operatório são de fundamental importância. Muitos pacientes resistem ao atendimento psicológico na etapa pré-cirúrgica, alegando não ter necessidade, pois já estão decididos: querem submeter-se à cirurgia da obesidade. O atendimento psicológico não visa a convencer ninguém a fazer a gastroplastia e sim preparar essa pessoa, para que possa passar pelo processo cirúrgico e, conseqüentemente, de emagrecimento, de forma saudável e tranqüila. Outra grande preocupação do paciente em relação à avaliação psicológica é o temor de ser “barrado” ou impedido pelo psicólogo da realização de seu grande desejo: submeter-se à cirurgia. Na verdade, não é esse o papel que nos cabe. Nosso objetivo é preparar adequadamente o paciente, pelo tempo que ele necessitar se preciso for. Em caso de distúrbios psiquiátricos, solicitamos acompanhamento do psiquiatra para complementar o trabalho.
Assim, o contato com o psicólogo se faz importante para a orientação, informação e apoio desse paciente na sua preparação para a cirurgia. O período imediatamente após a cirurgia é relatado pelos operados como sendo um dos mais difíceis. É a fase de recuperação do ato cirúrgico, de maior desconforto e de adaptação à dieta líquida. Junta-se a tudo isso a expectativa, a ansiedade e a insegurança: “Será que deu mesmo tudo certo?”.
Vencido o 1º período (da ingestão apenas de líquidos), a adaptação ao alimento sólido é a outra etapa.
Neste período pós-cirúrgico, o acompanhamento psicológico é voltado geralmente para a adaptação aos novos hábitos. É, sem dúvida, esse tipo de questionamento que nos traz o paciente em suas consultas. Após o 3º ou 4º mês de cirurgia, o paciente entra em nova fase: a da “lua de mel” com a cirurgia. O emagrecimento começa a ser notado por todos, os elogios tornam-se constantes, as roupas estão cada vez mais largas, há aumento da disposição e do bem estar e o paciente passa a ter maiores cuidados com sua aparência, investindo mais em si mesmo. Após 6 ou 8 meses, a perda de peso está em torno de 30 %. Tudo é novidade! Neste momento, o paciente operado não sente a menor necessidade de uma psicoterapia. É nesse período que muitos desaparecem dos consultórios dos psicólogos (e muitas vezes dos retornos médicos!). Sentem-se tão bem, como nunca estiveram na vida: auto-suficientes, mais seguros e com a auto-estima elevada, bonitos e muitas vezes eufóricos. Contudo nesse momento a psicoterapia volta-se para a nova imagem corporal e para as repercussões que ocorrerão a partir daí na personalidade do indivíduo.
O corpo que o paciente obeso “não via”, não entrava em contato, passa a ser alvo de observações e elogios. Algumas dificuldades emocionais que estavam encobertas pela “capa de gordura” tendem a surgir. Conflitos básicos emergem e, se não forem tratados, podem fazer com que o paciente lance mão de “boicotes” ao emagrecimento como forma de evitar sofrimento. Passa, por exemplo, a ingerir grandes quantidades (divididas em pequenas porções) de alimentos pastosos com alto teor calórico, dificultando sua perda de peso ou mesmo recuperando alguns quilos. Nesta fase, grandes mudanças estão ocorrendo e uma multiplicidade de opções se abre à frente da pessoa emagrecida e isso requer nova aprendizagem social. Assumir responsabilidades das quais era poupado por falta de condições físicas e pelas limitações que a obesidade impunha, agora colocam a pessoa diante de situações nunca vividas ou vividas há muito tempo. A obesidade, de uma certa forma, protegia. Em torno de um ano após a cirurgia, o peso do paciente operado se estabiliza. Tudo aquilo que era novidade passou a fazer parte da rotina de vida. Algumas vezes a depressão se instala. O objetivo foi alcançado: “Deixei de ser obesa, mas apesar de magra, continuo sozinha, tenho problemas no trabalho, nos relacionamentos…”.
Estudos realizados mostram que deixar de ser obeso implicará em mudanças na maneira de agir e na vida como um todo. E, ao reorganizar-se e estruturar-se novamente, freqüentemente a pessoa emagrecida necessita de ajuda.
O trabalho psicológico pode auxiliar o paciente a conhecer e a compreender melhor a si mesmo, a aderir de forma mais eficiente ao tratamento, envolvendo-o e tornando-o responsável pela vivência de criação de uma nova identidade e estimulando a sua participação efetiva no processo de emagrecimento. A cirurgia é apenas o começo.
Psicólogos do Instituto: Aída Regina Marcondes Franques e Pedro Belarmino Garrido
Porque o Paciente obeso é encaminhado para avaliação psicológica, antes da cirurgia?
A Obesidade, longe de ser uma “fraqueza de caráter” é uma doença que afeta a pessoa nos seus aspectos físico, psíquico e social. É considerada uma condição clínica multi-determinada, na qual se associam diversas causas, no processo do seu desenvolvimento. Dentre estas causas, com muita freqüência, apresentam-se os fatores psicológicos ou emocionais.
Em se tratando de pacientes obesos mórbidos, podemos afirmar que a maioria dos que chegam à Cirurgia Bariátrica traz alterações emocionais. Essas dificuldades de natureza psicológica podem estar presentes entre os fatores determinantes da obesidade exógena (reativa), ou entre as conseqüências, na obesidade endógena ou de desenvolvimento em que a pessoa apresenta excesso de peso desde o começo da vida e tende a vivenciar e a confundir os mais variados desejos com necessidade de alimento. Seu emocional é abalado pelas dificuldades, limitações e sofrimento por ser obeso.
Sendo assim, como comprovam vários estudos realizados, a avaliação e o trabalho psicológico pré e pós-operatório são de fundamental importância. Muitos pacientes resistem ao atendimento psicológico na etapa pré-cirúrgica, alegando não ter necessidade, pois já estão decididos: querem submeter-se à cirurgia da obesidade. O atendimento psicológico não visa a convencer ninguém a fazer a gastroplastia e sim preparar essa pessoa, para que possa passar pelo processo cirúrgico e, conseqüentemente, de emagrecimento, de forma saudável e tranqüila. Outra grande preocupação do paciente em relação à avaliação psicológica é o temor de ser “barrado” ou impedido pelo psicólogo da realização de seu grande desejo: submeter-se à cirurgia. Na verdade, não é esse o papel que nos cabe. Nosso objetivo é preparar adequadamente o paciente, pelo tempo que ele necessitar se preciso for. Em caso de distúrbios psiquiátricos, solicitamos acompanhamento do psiquiatra para complementar o trabalho.
Assim, o contato com o psicólogo se faz importante para a orientação, informação e apoio desse paciente na sua preparação para a cirurgia. O período imediatamente após a cirurgia é relatado pelos operados como sendo um dos mais difíceis. É a fase de recuperação do ato cirúrgico, de maior desconforto e de adaptação à dieta líquida. Junta-se a tudo isso a expectativa, a ansiedade e a insegurança: “Será que deu mesmo tudo certo?”.
Vencido o 1º período (da ingestão apenas de líquidos), a adaptação ao alimento sólido é a outra etapa.
Neste período pós-cirúrgico, o acompanhamento psicológico é voltado geralmente para a adaptação aos novos hábitos. É, sem dúvida, esse tipo de questionamento que nos traz o paciente em suas consultas. Após o 3º ou 4º mês de cirurgia, o paciente entra em nova fase: a da “lua de mel” com a cirurgia. O emagrecimento começa a ser notado por todos, os elogios tornam-se constantes, as roupas estão cada vez mais largas, há aumento da disposição e do bem estar e o paciente passa a ter maiores cuidados com sua aparência, investindo mais em si mesmo. Após 6 ou 8 meses, a perda de peso está em torno de 30 %. Tudo é novidade! Neste momento, o paciente operado não sente a menor necessidade de uma psicoterapia. É nesse período que muitos desaparecem dos consultórios dos psicólogos (e muitas vezes dos retornos médicos!). Sentem-se tão bem, como nunca estiveram na vida: auto-suficientes, mais seguros e com a auto-estima elevada, bonitos e muitas vezes eufóricos. Contudo nesse momento a psicoterapia volta-se para a nova imagem corporal e para as repercussões que ocorrerão a partir daí na personalidade do indivíduo.
O corpo que o paciente obeso “não via”, não entrava em contato, passa a ser alvo de observações e elogios. Algumas dificuldades emocionais que estavam encobertas pela “capa de gordura” tendem a surgir. Conflitos básicos emergem e, se não forem tratados, podem fazer com que o paciente lance mão de “boicotes” ao emagrecimento como forma de evitar sofrimento. Passa, por exemplo, a ingerir grandes quantidades (divididas em pequenas porções) de alimentos pastosos com alto teor calórico, dificultando sua perda de peso ou mesmo recuperando alguns quilos. Nesta fase, grandes mudanças estão ocorrendo e uma multiplicidade de opções se abre à frente da pessoa emagrecida e isso requer nova aprendizagem social. Assumir responsabilidades das quais era poupado por falta de condições físicas e pelas limitações que a obesidade impunha, agora colocam a pessoa diante de situações nunca vividas ou vividas há muito tempo. A obesidade, de uma certa forma, protegia. Em torno de um ano após a cirurgia, o peso do paciente operado se estabiliza. Tudo aquilo que era novidade passou a fazer parte da rotina de vida. Algumas vezes a depressão se instala. O objetivo foi alcançado: “Deixei de ser obesa, mas apesar de magra, continuo sozinha, tenho problemas no trabalho, nos relacionamentos…”.
Estudos realizados mostram que deixar de ser obeso implicará em mudanças na maneira de agir e na vida como um todo. E, ao reorganizar-se e estruturar-se novamente, freqüentemente a pessoa emagrecida necessita de ajuda.
O trabalho psicológico pode auxiliar o paciente a conhecer e a compreender melhor a si mesmo, a aderir de forma mais eficiente ao tratamento, envolvendo-o e tornando-o responsável pela vivência de criação de uma nova identidade e estimulando a sua participação efetiva no processo de emagrecimento. A cirurgia é apenas o começo.
Psicólogos do Instituto: Aída Regina Marcondes Franques e Pedro Belarmino Garrido
www.institutogarrido.com.br
CIRURGIA BARIÁTRICA - TRATAMENTO CIRURGICO
Indicações:
São candidatos à cirurgia bariátrica pessoas com Índice de Massa Corpórea igual ou superior a 40 kg/m² , que tentaram tratamento clínico, bem orientado, e não obtiveram resultado. Aqueles com índice entre 35 e 40 kg/m², mas que tenham doença associada a obesidade e que melhoram com a perda de peso, também são candidatos a cirurgia .
Os candidatos a cirurgia devem realizar avaliação clínica e psicológica, e participar de pelo menos uma reunião de esclarecimentos .
Antes de falarmos sobre as modalidades de intervenção no paciente obeso vale a pena tecer algumas considerações sobre o tubo digestivo.
Anatomia e funções do tubo digestivo:
O Aparelho digestivo é composto de uma série de estruturas ocas formando um tubo que se inicia na boca e termina no ânus. O esôfago é o órgão ao qual os alimentos são impulsionados após a deglutição. Ele transporta os alimentos até o estômago. Chegando ao estômago os alimentos são misturados ao suco gástrico e transportados ao intestino delgado onde ocorre o processo de digestão e absorção de nutrientes. O que resta chega ao intestino grosso , e é eliminado pela evacuação.
Tipos de cirurgia:
O tipo de intervenção realizado vai depender de cada caso (grau de obesidade, doenças associadas, etc), lembrando que o tratamento cirúrgico apresenta riscos de mortalidade menor que 0,5%. Os procedimentos que podem ser realizados são:
Consiste numa prótese de silicone inflável (como uma câmara de pneu) colocada na porção superior do estômago formando um anel de constrição que pode ser ajustado externamente. Esta prótese é conectada a um pequeno reservatório de metal e plástico localizado sob a pele, alcançável por uma fina agulha por onde se injeta um líquido. Desta forma regula-se a passagem do alimento. O procedimento cirúrgico é feito por via laparoscópica, com anestesia geral e o tempo médio de cirurgia é de 1 hora . O ajuste da banda é feito ambulatorialmente .
Indicação: Obesos mórbidos.
É uma derivação gástrica ("gastric bypass"), método mais utilizado no mundo. Consiste em reduzir o volume do estômago a não mais do que 30 ml e conectá-lo ao intestino. Pode ser feita sem anel ou com anel ("Capella"), que diminui mais a velocidade de esvaziamento. O procedimento pode ser por via laparoscópica (realizada através da introdução de pinças especiais no abdome por 6 pequenos cortes) ou através de uma incisão abdominal (entre 10 e 15 cm), sempre sob anestesia geral.
Indicação: Obesos mórbidos.
Contra-indicação: Dependência de drogas e álcool, Cirrose
% perda de peso: 30 a 40% do peso total em média.
Riscos: Fístulas, embolia pulmonar.
Falhas: Perda de peso insuficiente rara.
Dieta: Líquida 30 dias.
Acompanhamento: Consultas periódicas.
Nestas técnicas retira-se parte do estômago, mais de metade, mas é feito um desvio no intestino que provoca má absorção. Podem ser realizadas por via laparoscópica ou através de uma incisão abdominal (entre 10 e 18 cm), sob anestesia geral.
Contra-indicação: Evacuações diarréicas freqüentes.
% perda de peso: 35 a 40% do peso total em média.
Benefícios: Refeições mais volumosas.
Falhas: Perda de peso insuficiente rara.
Internação hospitalar: 96 horas;
tempo cirúrgico aproximado: 3 horas.;
Dieta: Líquida 15 dias.
Acompanhamento: Consultas mensais, exames regulares.
www.institutogarrido.com.br
São candidatos à cirurgia bariátrica pessoas com Índice de Massa Corpórea igual ou superior a 40 kg/m² , que tentaram tratamento clínico, bem orientado, e não obtiveram resultado. Aqueles com índice entre 35 e 40 kg/m², mas que tenham doença associada a obesidade e que melhoram com a perda de peso, também são candidatos a cirurgia .
Os candidatos a cirurgia devem realizar avaliação clínica e psicológica, e participar de pelo menos uma reunião de esclarecimentos .
Antes de falarmos sobre as modalidades de intervenção no paciente obeso vale a pena tecer algumas considerações sobre o tubo digestivo.Anatomia e funções do tubo digestivo:
O Aparelho digestivo é composto de uma série de estruturas ocas formando um tubo que se inicia na boca e termina no ânus. O esôfago é o órgão ao qual os alimentos são impulsionados após a deglutição. Ele transporta os alimentos até o estômago. Chegando ao estômago os alimentos são misturados ao suco gástrico e transportados ao intestino delgado onde ocorre o processo de digestão e absorção de nutrientes. O que resta chega ao intestino grosso , e é eliminado pela evacuação.
Tipos de cirurgia:
O tipo de intervenção realizado vai depender de cada caso (grau de obesidade, doenças associadas, etc), lembrando que o tratamento cirúrgico apresenta riscos de mortalidade menor que 0,5%. Os procedimentos que podem ser realizados são:
- BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL
- GASTROPLASTIA EM Y DE ROUX (cirurgia de "Capella") CONVENCIONAL OU LAPAROSCÓPICA
- DERIVAÇÃO BILEOPANCREÁTICA: "DUODENAL SWITCH", "SCOPINARO"
Banda Gástrica Ajustável
Indicação: Obesos mórbidos.
Contra-indicação: Dependência de drogas e álcool, cirrose hepática; pacientes com pouca probabilidade de seguir tratamento complementar.
% perda de peso: 20% do peso total em média.
Riscos: Deslizamento da banda, migração, rejeição da prótese, infecção.
Falhas: Perda de peso insuficiente.
Internação hospitalar: 24 horas;
tempo cirúrgico aproximado: 1 hora.;
recuperação anestésica: 3 horas.
Dieta: Líquida 30 dias.
Acompanhamento: Ajuste periódico da banda; consultas freqüentes, orientação clínica, nutricional e atividade física.
Gastroplastia em Y de Roux (Cirurgia de "Capella")
Convencional ou Laparoscópica
É uma derivação gástrica ("gastric bypass"), método mais utilizado no mundo. Consiste em reduzir o volume do estômago a não mais do que 30 ml e conectá-lo ao intestino. Pode ser feita sem anel ou com anel ("Capella"), que diminui mais a velocidade de esvaziamento. O procedimento pode ser por via laparoscópica (realizada através da introdução de pinças especiais no abdome por 6 pequenos cortes) ou através de uma incisão abdominal (entre 10 e 15 cm), sempre sob anestesia geral. Indicação: Obesos mórbidos.
Contra-indicação: Dependência de drogas e álcool, Cirrose
% perda de peso: 30 a 40% do peso total em média.
Riscos: Fístulas, embolia pulmonar.
Falhas: Perda de peso insuficiente rara.
Internação hospitalar: 72 horas;
tempo cirúrgico aproximado: 2 horas.;
recuperação anestésica: 3 horas.
Dieta: Líquida 30 dias.
Acompanhamento: Consultas periódicas.
Derivação Bileopancreática: "Duodenal Switch", "Scopinaro"
Indicação: Obesos mórbidos.
Contra-indicação: Evacuações diarréicas freqüentes.
% perda de peso: 35 a 40% do peso total em média.
Riscos: Desnutrição, diarréias, flatulência.
Benefícios: Refeições mais volumosas.
Falhas: Perda de peso insuficiente rara.
Internação hospitalar: 96 horas;
tempo cirúrgico aproximado: 3 horas.;
recuperação anestésica: 3 horas.
Dieta: Líquida 15 dias.
Acompanhamento: Consultas mensais, exames regulares.
www.institutogarrido.com.br
RESOLUÇÃO CFM N° 1.766/05 - CIRURGIA BARIÁTRICA
RESOLUÇÃO CFM N° 1.766/05
(Publicada no D.O.U., 11 jul 2005, Seção I, p. 114)
Estabelece normas seguras para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, definindo indicações, procedimentos aceitos e equipe.
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas pela Lei n° 3.268/57, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n° 44.045 de 19 de julho de 1958, e
CONSIDERANDO que o alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional (Art.2° do CEM);
CONSIDERANDO que o médico deve aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente (Art.5° do CEM);
CONSIDERANDO que é vedado ao médico efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e o consentimento prévios do paciente ou de seu responsável legal, salvo em iminente perigo de vida (Art. 46 do CEM);
CONSIDERANDO que o Conselho Federal de Medicina é órgão supervisor da ética profissional em toda a República e, ao mesmo tempo, julgador e disciplinador da classe médica, cabendo-lhe zelar e trabalhar por todos os meios ao seu alcance pelo perfeito desempenho ético da medicina e pelo prestígio e bom conceito da profissão e dos que a exerça legalmente (Art.2° da Lei n°3.268/57);
CONSIDERANDO a necessidade de normatização do tratamento cirúrgico da obesidade mórbida;
CONSIDERANDO o parecer aprovado na sessão plenária de 13/05/05,
RESOLVE:
Art. 1° - Normatizar, nos termos dos itens do anexo desta resolução, o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida.
Art. 2° - Novos procedimentos serão analisados pela Câmara Técnica sobre Cirurgia Bariátrica para Tratamento de Obesidade Mórbida.
Art. 3° - O paciente e seus familiares devem ser esclarecidos sobre os riscos da Cirurgia e a conduta a ser tomada no pós-operatório.
Art. 4° - Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.
Brasília-DF, 13 de maio de 2005.
Dr. EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE Dra. LÍVIA BARROS GARÇÃO
Presidente Secretária-Geral
ANEXO
1- INDICAÇÕES GERAIS:
Pacientes com Índice de Massa Corpórea (ICM) acima de 40 kg/m2.
Pacientes com IMC maior que 35 kg/m2 e co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida, tais como diabetes, apnéia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana, osteo-artrites e outras.
Idade: maiores de 18 anos. Idosos e jovens entre 16 e 18 anos podem ser operados, mas exigem precauções especiais e o custo/benefício deve ser muito bem analisado.
Obesidade estável há pelo menos cinco anos.
Pelo menos dois anos de tratamento clínico prévio, não eficaz.
Ausência de drogas ilícitas ou alcoolismo.
Ausência de quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados.
Compreensão, por parte do paciente e de seus familiares, dos riscos e mudanças de hábitos inerentes a uma cirurgia de grande porte e da necessidade de acompanhamento pós-operatório com a equipe multidisciplinar por toda a vida do paciente.
2 - RISCO CIRÚRGICO: deve ser compatível com o procedimento cirúrgico proposto e ausência de doenças endócrinas de tratamento clínico.
3 - EQUIPE: precisa ser capacitada para cuidar do paciente nos períodos pré e trans-operatório, e fazer o seguimento do mesmo.
COMPOSIÇÃO: cirurgião com formação específica, clínico, nutrólogo e/ou nutricionista, psiquiatra e/ou psicólogo, fisioterapeuta, anestesiologista, enfermeiros e auxiliares de enfermagem familiarizados com o manejo desses pacientes.
4 - HOSPITAL: precisa apresentar condições adequadas para atender obesos mórbidos, bem como possuir UTI e aparelho anestésico regulável para ciclagem com grandes volumes e baixa pressão.
5 - PROCEDIMENTOS ACEITOS:
A) RESTRITIVOS:
1- BALÃO INTRAGÁSTRICO: colocação de um balão intragástrico com cerca de 500 ml de líquido, com 10% de Azul de Metileno, objetivando diminuir a capacidade gástrica do paciente, provocando a saciedade e diminuindo o volume residual disponível para os alimentos. Método provisório: o balão deve ser retirado no prazo máximo de seis meses.
INDICAÇÃO: adjuvante do tratamento de perda de peso, principalmente no preparo pré-operatório de pacientes com superobesidade (IMC acima de 50kg/m2), com associação de patologias agravadas e/ou desencadeadas pela obesidade mórbida.
CONTRA-INDICAÇÕES: esofagite de refluxo; hérnia hiatal; estenose ou divertículo de esôfago; lesões potencialmente hemorrágicas como varizes e ângiodisplasias; cirurgia gástrica ou intestinal de ressecção; doença inflamatória Intestinal; uso de antiinflamatórios, anticoagulantes, álcool ou drogas e transtornos psíquicos.
COMPLICAÇÕES: aderências ao estômago; passagem para o duodeno; intolerância ao balão, com vômitos incoercíveis; úlceras e erosões gástricas; esvaziamento espontâneo do balão; obstrução intestinal por migração do balão; perfuração gástrica; infecção fúngica em torno do Balão.
VIA DE ACESSO: endoscópica.
2- GASTROPLASTIA VERTICAL BANDADA OU CIRURGIA DE MASON: Nestes procedimentos é criado um pequeno reservatório gástrico na região da cárdia, com capacidade em torno de 20 ml, regulando-se a saída por um anel de polipropileno. Estas cirurgias provocam cerca de 20% de perda de peso.
INDICAÇÕES: pacientes não compulsivos, que não tenham o hábito de ingestão de doces em abundância e não se desviem da orientação nutricional, ingerindo líquidos ricos em calorias; caso contrário, os resultados são desanimadores.
VANTAGENS: causa mínimas alterações metabólicas, com baixa morbi-mortalidade e baixo custo. Procedimento reversível, preserva a absorção e a digestão. O estômago e o duodeno permanecem acessíveis à investigação endoscópica e radiológica.
DESVANTAGENS: perda de peso insatisfatória (menos de 50% do excesso de peso) por fístula gastrogástrica ou por intolerância progressiva maior à ingestão de líquidos ou pastosos hipercalóricos; maior ocorrência de vômitos; possibilidade de deiscência das linhas grampeadas, seguida de complicações intra-abdominais; procedimento inadequado tanto para pacientes que ingerem muito doce como para portadores de esofagite de refluxo.
VIAS DE ACESSO: convencional (laparotômica) ou por videocirurgia.
3- BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL: é uma prótese de silicone que, colocada em torno do estômago proximal, faz com que este passe a ter a forma de uma ampulheta ou uma câmara acima da banda. O diâmetro interno da banda pode ser regulado no pós-operatório por injeção de líquido no reservatório situado no subcutâneo, de fácil acesso.
VANTAGENS: método reversível, pouco agressivo, permite ajustes individualizados no diâmetro da prótese. Com sua retirada é possível realizar de outros procedimentos bariátricos, mínimas repercussões nutricionais. Não há secção e sutura do estômago. Baixa morbimortalidade operatória e retorno precoce às atividades habituais.
DESVANTAGENS: custo elevado; perda de peso freqüentemente insuficiente a longo prazo; exige estrita cooperação do paciente em seguir as orientações dietoterápicas; riscos inerentes ao uso permanente de corpo estranho; inadequada para pacientes que ingerem muito doce e/ou apresentam esofagite de refluxo e hérnia hiatal; possibilidade de ocorrência de complicações a longo prazo, como migração intragástrica da banda, deslizamento da banda e complicações com o reservatório.
VIA DE ACESSO: convencional (laparotômica) ou por videocirurgia.
B) CIRURGIAS DISABSORTIVAS:
Essas cirurgias (PAYNE OU BYPASS JEJUNO-JEJUNAL) estão proscritas em vista da alta incidência de complicações metabólicas e nutricionais a longo prazo. O princípio fundamental das mesmas é a perda, pelas fezes, das calorias ingeridas. As complicações ocorrem pela grande quantidade de intestino desfuncionalizado, que leva a um supercrescimento bacteriano no extenso segmento intestinal excluído, provocando alta incidência de complicações digestivas, tais como diarréia, cirrose, pneumatose intestinal e artrites. Pelo exposto, não mais devem ser realizadas.
C) CIRURGIAS MISTAS:
As cirurgias mistas para tratamento de obesidade mórbida associam restrição e disabsorção em maior ou menor grau do intestino, dependendo da técnica empregada e da extensão do intestino delgado excluído do trânsito alimentar.
1 - CIRURGIA MISTA COM MAIOR COMPONENTE RESTRITIVO: esse grupo de cirurgias compreende as diversas modalidades de bypass gástrico com reconstituição do trânsito intestinal em “Y de Roux”.
CIRURGIAS MAIS EMPREGADAS:
CIRURGIA DE FOBI, CIRURGIA DE CAPELLA E CIRURGIA DE WITTGROVE E CLARK. Estas cirurgias, além da restrição mecânica representada pela bolsa gástrica de 30 a 50 ml, restringem a alimentação por meio de um mecanismo funcional do tipo Dumping (mal-estar provocado pela ingestão de alimentos líquidos ou pastosos hipercalóricos) e, ainda, pela exclusão da maior parte do estômago do trânsito alimentar. Com isso, o hormônio ghrelina, que aumenta o apetite e é produzido no estômago sob estímulo da chegada do alimento, tem sua produção minimizada.
Pode-se acrescentar um anel estreitando a passagem pelo reservatório antes da saída da bolsa para a alça jejunal – o que retarda o esvaziamento para sólidos, aumentando, ainda mais, a eficácia dos procedimentos.
VANTAGENS: perda de peso adequada e duradoura, com baixo índice de insucesso. Tratam a doença do refluxo. São eficientes em comedores de doces e têm baixo índice de complicações a longo prazo. Fácil controle metabólico e nutricional do paciente. São reversíveis, embora com dificuldade técnica. Apresentam ótimos resultados em termos de melhora da qualidade de vida e das doenças associadas. São as mais usadas no Brasil e nos Estados Unidos, com maior tempo de acompanhamento.
DESVANTAGENS: tecnicamente mais complexas; acesso limitado ao estômago e ao duodeno para métodos radiológicos e endoscópicos; passíveis de complicações como deiscência de suturas; maiores chances de deficiências protéicas e anemia do que as cirurgias restritivas.
VIA DE ACESSO: convencional (laparotômica) ou videocirurgia.
2- CIRURGIA MISTA COM MAIOR COMPONENTE DISABSORTIVO: São procedimentos que envolvem menor restrição da capacidade gástrica, o que permite maior ingestão alimentar, com predomínio do componente disabsortivo.
CIRURGIAS MAIS USADAS:
§ CIRURGIA DE SCOPINARO (derivação bílio-pancreática com gastrectomia distal).
§ CIRURGIA DE DUODENAL-SWITCH (derivação bílio-pancreática com gastrectomia vertical da grande curvatura e preservação do piloro). Nestas cirurgias o intestino delgado é seccionado a cerca de 250 cm da válvula íleo-cecal. O segmento distal é anastomosado ao estômago. O
§ segmento proximal é anastomosado ao íleo a 50, 100 ou 150 cm da válvula íleo-cecal, dependendo da técnica escolhida.
VANTAGENS: não há restrição de alimentos ingeridos; muito eficazes em relação à perda de peso e manutenção a longo prazo; reservatório gástrico completamente acessível aos métodos de investigação radiológica e endoscópicos.
DESVANTAGENS: mais sujeitos a complicações nutricionais e metabólicas de difícil controle; maior chance de haver deficiência de vitamina B12, cálcio, e ferro; maior chance de haver desmineralização óssea; alta incidência de úlcera de boca anastomótica; aumento do número de evacuações diárias, com fezes e flatos muito fétidos.
http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2005/1766_2005.htm
(Publicada no D.O.U., 11 jul 2005, Seção I, p. 114)
Estabelece normas seguras para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, definindo indicações, procedimentos aceitos e equipe.
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas pela Lei n° 3.268/57, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n° 44.045 de 19 de julho de 1958, e
CONSIDERANDO que o alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional (Art.2° do CEM);
CONSIDERANDO que o médico deve aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente (Art.5° do CEM);
CONSIDERANDO que é vedado ao médico efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e o consentimento prévios do paciente ou de seu responsável legal, salvo em iminente perigo de vida (Art. 46 do CEM);
CONSIDERANDO que o Conselho Federal de Medicina é órgão supervisor da ética profissional em toda a República e, ao mesmo tempo, julgador e disciplinador da classe médica, cabendo-lhe zelar e trabalhar por todos os meios ao seu alcance pelo perfeito desempenho ético da medicina e pelo prestígio e bom conceito da profissão e dos que a exerça legalmente (Art.2° da Lei n°3.268/57);
CONSIDERANDO a necessidade de normatização do tratamento cirúrgico da obesidade mórbida;
CONSIDERANDO o parecer aprovado na sessão plenária de 13/05/05,
RESOLVE:
Art. 1° - Normatizar, nos termos dos itens do anexo desta resolução, o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida.
Art. 2° - Novos procedimentos serão analisados pela Câmara Técnica sobre Cirurgia Bariátrica para Tratamento de Obesidade Mórbida.
Art. 3° - O paciente e seus familiares devem ser esclarecidos sobre os riscos da Cirurgia e a conduta a ser tomada no pós-operatório.
Art. 4° - Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.
Brasília-DF, 13 de maio de 2005.
Dr. EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE Dra. LÍVIA BARROS GARÇÃO
Presidente Secretária-Geral
ANEXO
1- INDICAÇÕES GERAIS:
Pacientes com Índice de Massa Corpórea (ICM) acima de 40 kg/m2.
Pacientes com IMC maior que 35 kg/m2 e co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida, tais como diabetes, apnéia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana, osteo-artrites e outras.
Idade: maiores de 18 anos. Idosos e jovens entre 16 e 18 anos podem ser operados, mas exigem precauções especiais e o custo/benefício deve ser muito bem analisado.
Obesidade estável há pelo menos cinco anos.
Pelo menos dois anos de tratamento clínico prévio, não eficaz.
Ausência de drogas ilícitas ou alcoolismo.
Ausência de quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados.
Compreensão, por parte do paciente e de seus familiares, dos riscos e mudanças de hábitos inerentes a uma cirurgia de grande porte e da necessidade de acompanhamento pós-operatório com a equipe multidisciplinar por toda a vida do paciente.
2 - RISCO CIRÚRGICO: deve ser compatível com o procedimento cirúrgico proposto e ausência de doenças endócrinas de tratamento clínico.
3 - EQUIPE: precisa ser capacitada para cuidar do paciente nos períodos pré e trans-operatório, e fazer o seguimento do mesmo.
COMPOSIÇÃO: cirurgião com formação específica, clínico, nutrólogo e/ou nutricionista, psiquiatra e/ou psicólogo, fisioterapeuta, anestesiologista, enfermeiros e auxiliares de enfermagem familiarizados com o manejo desses pacientes.
4 - HOSPITAL: precisa apresentar condições adequadas para atender obesos mórbidos, bem como possuir UTI e aparelho anestésico regulável para ciclagem com grandes volumes e baixa pressão.
5 - PROCEDIMENTOS ACEITOS:
A) RESTRITIVOS:
1- BALÃO INTRAGÁSTRICO: colocação de um balão intragástrico com cerca de 500 ml de líquido, com 10% de Azul de Metileno, objetivando diminuir a capacidade gástrica do paciente, provocando a saciedade e diminuindo o volume residual disponível para os alimentos. Método provisório: o balão deve ser retirado no prazo máximo de seis meses.
INDICAÇÃO: adjuvante do tratamento de perda de peso, principalmente no preparo pré-operatório de pacientes com superobesidade (IMC acima de 50kg/m2), com associação de patologias agravadas e/ou desencadeadas pela obesidade mórbida.
CONTRA-INDICAÇÕES: esofagite de refluxo; hérnia hiatal; estenose ou divertículo de esôfago; lesões potencialmente hemorrágicas como varizes e ângiodisplasias; cirurgia gástrica ou intestinal de ressecção; doença inflamatória Intestinal; uso de antiinflamatórios, anticoagulantes, álcool ou drogas e transtornos psíquicos.
COMPLICAÇÕES: aderências ao estômago; passagem para o duodeno; intolerância ao balão, com vômitos incoercíveis; úlceras e erosões gástricas; esvaziamento espontâneo do balão; obstrução intestinal por migração do balão; perfuração gástrica; infecção fúngica em torno do Balão.
VIA DE ACESSO: endoscópica.
2- GASTROPLASTIA VERTICAL BANDADA OU CIRURGIA DE MASON: Nestes procedimentos é criado um pequeno reservatório gástrico na região da cárdia, com capacidade em torno de 20 ml, regulando-se a saída por um anel de polipropileno. Estas cirurgias provocam cerca de 20% de perda de peso.
INDICAÇÕES: pacientes não compulsivos, que não tenham o hábito de ingestão de doces em abundância e não se desviem da orientação nutricional, ingerindo líquidos ricos em calorias; caso contrário, os resultados são desanimadores.
VANTAGENS: causa mínimas alterações metabólicas, com baixa morbi-mortalidade e baixo custo. Procedimento reversível, preserva a absorção e a digestão. O estômago e o duodeno permanecem acessíveis à investigação endoscópica e radiológica.
DESVANTAGENS: perda de peso insatisfatória (menos de 50% do excesso de peso) por fístula gastrogástrica ou por intolerância progressiva maior à ingestão de líquidos ou pastosos hipercalóricos; maior ocorrência de vômitos; possibilidade de deiscência das linhas grampeadas, seguida de complicações intra-abdominais; procedimento inadequado tanto para pacientes que ingerem muito doce como para portadores de esofagite de refluxo.
VIAS DE ACESSO: convencional (laparotômica) ou por videocirurgia.
3- BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL: é uma prótese de silicone que, colocada em torno do estômago proximal, faz com que este passe a ter a forma de uma ampulheta ou uma câmara acima da banda. O diâmetro interno da banda pode ser regulado no pós-operatório por injeção de líquido no reservatório situado no subcutâneo, de fácil acesso.
VANTAGENS: método reversível, pouco agressivo, permite ajustes individualizados no diâmetro da prótese. Com sua retirada é possível realizar de outros procedimentos bariátricos, mínimas repercussões nutricionais. Não há secção e sutura do estômago. Baixa morbimortalidade operatória e retorno precoce às atividades habituais.
DESVANTAGENS: custo elevado; perda de peso freqüentemente insuficiente a longo prazo; exige estrita cooperação do paciente em seguir as orientações dietoterápicas; riscos inerentes ao uso permanente de corpo estranho; inadequada para pacientes que ingerem muito doce e/ou apresentam esofagite de refluxo e hérnia hiatal; possibilidade de ocorrência de complicações a longo prazo, como migração intragástrica da banda, deslizamento da banda e complicações com o reservatório.
VIA DE ACESSO: convencional (laparotômica) ou por videocirurgia.
B) CIRURGIAS DISABSORTIVAS:
Essas cirurgias (PAYNE OU BYPASS JEJUNO-JEJUNAL) estão proscritas em vista da alta incidência de complicações metabólicas e nutricionais a longo prazo. O princípio fundamental das mesmas é a perda, pelas fezes, das calorias ingeridas. As complicações ocorrem pela grande quantidade de intestino desfuncionalizado, que leva a um supercrescimento bacteriano no extenso segmento intestinal excluído, provocando alta incidência de complicações digestivas, tais como diarréia, cirrose, pneumatose intestinal e artrites. Pelo exposto, não mais devem ser realizadas.
C) CIRURGIAS MISTAS:
As cirurgias mistas para tratamento de obesidade mórbida associam restrição e disabsorção em maior ou menor grau do intestino, dependendo da técnica empregada e da extensão do intestino delgado excluído do trânsito alimentar.
1 - CIRURGIA MISTA COM MAIOR COMPONENTE RESTRITIVO: esse grupo de cirurgias compreende as diversas modalidades de bypass gástrico com reconstituição do trânsito intestinal em “Y de Roux”.
CIRURGIAS MAIS EMPREGADAS:
CIRURGIA DE FOBI, CIRURGIA DE CAPELLA E CIRURGIA DE WITTGROVE E CLARK. Estas cirurgias, além da restrição mecânica representada pela bolsa gástrica de 30 a 50 ml, restringem a alimentação por meio de um mecanismo funcional do tipo Dumping (mal-estar provocado pela ingestão de alimentos líquidos ou pastosos hipercalóricos) e, ainda, pela exclusão da maior parte do estômago do trânsito alimentar. Com isso, o hormônio ghrelina, que aumenta o apetite e é produzido no estômago sob estímulo da chegada do alimento, tem sua produção minimizada.
Pode-se acrescentar um anel estreitando a passagem pelo reservatório antes da saída da bolsa para a alça jejunal – o que retarda o esvaziamento para sólidos, aumentando, ainda mais, a eficácia dos procedimentos.
VANTAGENS: perda de peso adequada e duradoura, com baixo índice de insucesso. Tratam a doença do refluxo. São eficientes em comedores de doces e têm baixo índice de complicações a longo prazo. Fácil controle metabólico e nutricional do paciente. São reversíveis, embora com dificuldade técnica. Apresentam ótimos resultados em termos de melhora da qualidade de vida e das doenças associadas. São as mais usadas no Brasil e nos Estados Unidos, com maior tempo de acompanhamento.
DESVANTAGENS: tecnicamente mais complexas; acesso limitado ao estômago e ao duodeno para métodos radiológicos e endoscópicos; passíveis de complicações como deiscência de suturas; maiores chances de deficiências protéicas e anemia do que as cirurgias restritivas.
VIA DE ACESSO: convencional (laparotômica) ou videocirurgia.
2- CIRURGIA MISTA COM MAIOR COMPONENTE DISABSORTIVO: São procedimentos que envolvem menor restrição da capacidade gástrica, o que permite maior ingestão alimentar, com predomínio do componente disabsortivo.
CIRURGIAS MAIS USADAS:
§ CIRURGIA DE SCOPINARO (derivação bílio-pancreática com gastrectomia distal).
§ CIRURGIA DE DUODENAL-SWITCH (derivação bílio-pancreática com gastrectomia vertical da grande curvatura e preservação do piloro). Nestas cirurgias o intestino delgado é seccionado a cerca de 250 cm da válvula íleo-cecal. O segmento distal é anastomosado ao estômago. O
§ segmento proximal é anastomosado ao íleo a 50, 100 ou 150 cm da válvula íleo-cecal, dependendo da técnica escolhida.
VANTAGENS: não há restrição de alimentos ingeridos; muito eficazes em relação à perda de peso e manutenção a longo prazo; reservatório gástrico completamente acessível aos métodos de investigação radiológica e endoscópicos.
DESVANTAGENS: mais sujeitos a complicações nutricionais e metabólicas de difícil controle; maior chance de haver deficiência de vitamina B12, cálcio, e ferro; maior chance de haver desmineralização óssea; alta incidência de úlcera de boca anastomótica; aumento do número de evacuações diárias, com fezes e flatos muito fétidos.
http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2005/1766_2005.htm
Balão Intragástrico
O BALÃO INTRAGÁSTRICO é feito de silicone, preenchido por uma solução liquida, após ser colocado através de endoscopia no interior do estômago, pode permanecer lá por um período de 4 a 6 meses, causando sensação de saciedade mais precoce, devendo ser retirado após esse período. Nos primeiros dias após a colocação do balão o paciente pode apresentar náuseas e vômitos intensos, obrigando a internação hospitalar para melhora do quadro. Não é o balão que emagrece, ele diminui o volume ingerido devido a saciedade precoce (pode-se ingerir uma grande quantidade de calorias numa pequena porção de alimentos) a sua presença associada a reeducação alimentar é que levam a um bom resultado na perda de peso. É utilizado em "superobesos" que necessitam de perder peso antes de se submeterem à cirurgia.
O BALÃO INTRAGÁSTRICO vem se mostrando um recurso promissor, quer no preparo pré-operatório, quer como fator coadjuvante do tratamento clínico.
www.institutogarrido.com.br
terça-feira, 16 de setembro de 2008
Cirurgia light de estômago: menos risco e bom resultado
JORNAL DO BRASIL (RJ)
Procedimento cirúrgico para obeso se torna menos invasivo e arriscado
Ingrid Nalu
Revolução na vida de pessoas com obesidade mórbida, a cirurgia bariátrica, hoje, é um procedimento cirúrgico menos invasivo e arriscado para o paciente. A redução do estômago, técnica by pass, em que parte do órgão é mutilado e descartado, deve se tornar em breve coisa do passado. As cirurgias modernas não cortam o estômago, são feitas por videolaparoscopia ou endoscopia e descartam internação em UTI, além de serem reversíveis e ajustáveis durante o tratamento. É o caso das técnicas de banda gástrica ajustável e de implante de balão inflado no estômago. A primeira consiste na instalação de um anel de silicone na primeira porção do estômago, reduzindo a quantidade de alimentos ingeridos pelo paciente. Ainda pouco divulgada, em comparação com a by pass técnica mais utilizada pelos cirurgiões brasileiros -, ela é a preferida dos especialistas europeus e australianos. O risco da banda sair do lugar ou ser englobada pelo estômago é de apenas 2%. Nesses casos, uma nova intervenção resolve o problema. O balão inflado é uma peça de silicone preenchida com soro fisiológico e anilina. Introduzida por endoscopia, a bola ocupa até 50% do estômago, fazendo com que a sensação de saciedade chegue antes que o paciente se empanturre de comida.O balão é retirado após seis meses, período em que o paciente se submete a uma reeducação alimentar para não voltar a engordar, após a retirada do implante. Se o balão furar, o que representa 2% dos casos, a anilina contida no invólucro alerta o paciente, que é submetido a uma endoscopia. Como é de pouco impacto sobre o organismo, pode ser adotado até por quem precisa perder pouco peso, entre oito e 25 quilos. Mas é preciso arcar com os custos, em torno de R$ 9 mil, não cobertos pelos convênios por ser considerado tratamento estético.
Sobrecarga perigosa
As cirurgias bariátricas são indicadas para pacientes que atingem o estágio em que a obesidade traz riscos à saúde, como o desenvolvimento de diabetes, hipertensão arterial, gordura no fígado e apnéia do sono, entre outros males. A obesidade mórbida - quando o índice de massa corpórea (IMC) ultrapassa 40 - pode levar à morte. Por isso, os planos de saúde foram obrigados pela resolução nº 82 da Agência Nacional de Saúde (ANS) a arcar com os custos da cirurgia, que pode ser indicada pelos médicos para pessoas com IMC a partir de 35. Essas cirurgias são classificadas em três tipos: restritivas - restringem a quantidade de alimento que entra no estômago - como a técnica que usa banda gástrica regulável; desabsortivas - impedem a absorção de nutrientes como a técnica by pass; e as mistas, que mesclam as duas técnicas. Com a evolução nas técnicas, a redução do estômago hoje é recomendada para pessoas muito obesas, que precisam perder muito peso, como os pacientes acima de 160 kg, sobretudo mulheres, que perdem menos peso com a banda gástrica, por causa do estilo de alimentação. Segundo o cirurgião Walter Pires Júnior, especialista em cirurgias pelo método de banda gástrica regulável, o problema da redução é que, após alguns anos, há uma tendência a ganhar peso, pois o pedaço de estômago que restou tende a dilatar. Para ele, a reversibilidade é uma das grandes vantagens da banda gástrica. E há ainda a possibilidade de ajustes. Após colocada, a banda pode ser regulada por um dispositivo implantado sob a pele do paciente, chamado portal de acesso.
Efeitos colaterais
Por essa peça, ligada a um duto que transporta soro fisiológico para a banda, o médico pode inflar ou desinflar o dispositivo, permitindo a passagem de maior ou menor quantidade de comida. Se a pessoa está emagrecendo menos do que o desejado, pode-se injetar mais soro fisiológico, inflando assim o anel de silicone e estreitando a passagem para alimentos. O aspecto emocional de quem se submete à cirurgia merece cuidados. Segundo o cirurgião, são comuns os casos de pacientes que desenvolvem problemas psiquiátricos após uma cirurgia bariátrica. Entre os mais comuns estão o alcoolismo, a depressão e distúrbios alimentares.
Anorexia nervosa
Walter Pires Júnior cita o caso de uma paciente que desenvolveu anorexia nervosa, emagrecendo excessivamente. Graças à possibilidade de reversão propiciada pela banda, o problema foi solucionado apenas com a remoção do dispositivo. - Era um caso psicológico. Felizmente, foi resolvido apenas com a retirada da banda. Se fosse uma cirurgia pelo método by pass, isso não seria possível - compara o cirurgião.
Um empurrão que proporcionou vida nova
Da Redação
Com o ponteiro da balança batendo em 120 kg, a vida da psicóloga Andréa Pepino da Silva, 38 anos, havia se tornado penosa por causa da obesidade. Com um quadro clínico preocupante, causado pelo excesso de peso, ela ouviu da cardiologista um ultimato assustador: ou emagrecia ou corria o risco de morrer. Foi aconselhada a fazer a cirurgia de redução de estômago. Mas o medo da intervenção cirúrgica e a idéia de ter um órgão do corpo mutilado assustavam-na. Foi quando tomou conhecimento da banda gástrica regulável. Foi o empurrão que faltava a Andréa para começar uma nova vida. - Eu não saía mais de casa. Chorava toda vez que tentava comprar roupas. Sentia dores e tive uma depressão grave - relembra Andréa.
Dez quilos em um mês
Um mês após a cirurgia, ela per- deu 10 kg. Parece pouco, para quem pesava 120 kg, mas foi decisivo para a adesão da psicóloga ao tratamento, que exige grandes doses de sacrifício e disciplina. De refeições em torno de 700 gramas, Andréa passou a ingerir porções de 50 ml de alimento líquido ou pastoso. - Durante uma semana, tive delírios visuais e auditivos, via comida nas paredes - conta. - Tive que descobrir como me saciar, pois eu não tinha fome, mas vontade de comer. Para Andréa, a maior dificuldade enfrentada pelos ex-gordos é emocional. É preciso vencer a compulsão e aderir à reeducação alimentar, essencial para não voltar a engordar. Um ano após a cirurgia, Andréa deixou o manequim 56 para entrar em calças número 42, as quais usa até hoje, dois anos depois e 55 kg a menos. A adesão ao tratamento é primordial para o sucesso de qualquer cirurgia bariátrica, não importa a técnica utilizada pelo médico. Prova disso é a consultora técnica Silvana Aguiar Franco, 44 anos. Há quase dois meses ela se submeteu à redução de estômago pela técnica by pass.
Meta a cumprir
Dos quase 134 kg distribuídos em 1,62 m, Silvana já perdeu 21 kg. A meta é perder 60 kg, e deixar para trás todas as dificuldades enfrentadas por quem tem peso a mais do que o necessário para levar uma vida saudável. - O gordo precisa de ajuda para tudo. Amarrar um sapato e até fazer a higiene pessoal são difíceis - revela Silvana. - Eu vivia escravizando meu marido. Mas não era por preguiça, e sim por causa do cansaço que a gente sente. Hoje, sou outra pessoa. Recebo até elogios, algo que, há muito tempo, eu não sabia o que era. As duas pacientes ressaltam a importância de estar segura da decisão de se submeter à cirurgia. - É importante ter consciência de que seus hábitos alimentares vão mudar. Por isso, a decisão deve ser pessoal, e não porque a família quer. E ficar atento para não criar novos tipos de compulsão ensina Silvana. comida.
http://portal.cremepe.org.br/publicacoes_clipping_ler.php?cd_clipping=17711
Procedimento cirúrgico para obeso se torna menos invasivo e arriscado
Ingrid Nalu
Revolução na vida de pessoas com obesidade mórbida, a cirurgia bariátrica, hoje, é um procedimento cirúrgico menos invasivo e arriscado para o paciente. A redução do estômago, técnica by pass, em que parte do órgão é mutilado e descartado, deve se tornar em breve coisa do passado. As cirurgias modernas não cortam o estômago, são feitas por videolaparoscopia ou endoscopia e descartam internação em UTI, além de serem reversíveis e ajustáveis durante o tratamento. É o caso das técnicas de banda gástrica ajustável e de implante de balão inflado no estômago. A primeira consiste na instalação de um anel de silicone na primeira porção do estômago, reduzindo a quantidade de alimentos ingeridos pelo paciente. Ainda pouco divulgada, em comparação com a by pass técnica mais utilizada pelos cirurgiões brasileiros -, ela é a preferida dos especialistas europeus e australianos. O risco da banda sair do lugar ou ser englobada pelo estômago é de apenas 2%. Nesses casos, uma nova intervenção resolve o problema. O balão inflado é uma peça de silicone preenchida com soro fisiológico e anilina. Introduzida por endoscopia, a bola ocupa até 50% do estômago, fazendo com que a sensação de saciedade chegue antes que o paciente se empanturre de comida.O balão é retirado após seis meses, período em que o paciente se submete a uma reeducação alimentar para não voltar a engordar, após a retirada do implante. Se o balão furar, o que representa 2% dos casos, a anilina contida no invólucro alerta o paciente, que é submetido a uma endoscopia. Como é de pouco impacto sobre o organismo, pode ser adotado até por quem precisa perder pouco peso, entre oito e 25 quilos. Mas é preciso arcar com os custos, em torno de R$ 9 mil, não cobertos pelos convênios por ser considerado tratamento estético.
Sobrecarga perigosa
As cirurgias bariátricas são indicadas para pacientes que atingem o estágio em que a obesidade traz riscos à saúde, como o desenvolvimento de diabetes, hipertensão arterial, gordura no fígado e apnéia do sono, entre outros males. A obesidade mórbida - quando o índice de massa corpórea (IMC) ultrapassa 40 - pode levar à morte. Por isso, os planos de saúde foram obrigados pela resolução nº 82 da Agência Nacional de Saúde (ANS) a arcar com os custos da cirurgia, que pode ser indicada pelos médicos para pessoas com IMC a partir de 35. Essas cirurgias são classificadas em três tipos: restritivas - restringem a quantidade de alimento que entra no estômago - como a técnica que usa banda gástrica regulável; desabsortivas - impedem a absorção de nutrientes como a técnica by pass; e as mistas, que mesclam as duas técnicas. Com a evolução nas técnicas, a redução do estômago hoje é recomendada para pessoas muito obesas, que precisam perder muito peso, como os pacientes acima de 160 kg, sobretudo mulheres, que perdem menos peso com a banda gástrica, por causa do estilo de alimentação. Segundo o cirurgião Walter Pires Júnior, especialista em cirurgias pelo método de banda gástrica regulável, o problema da redução é que, após alguns anos, há uma tendência a ganhar peso, pois o pedaço de estômago que restou tende a dilatar. Para ele, a reversibilidade é uma das grandes vantagens da banda gástrica. E há ainda a possibilidade de ajustes. Após colocada, a banda pode ser regulada por um dispositivo implantado sob a pele do paciente, chamado portal de acesso.
Efeitos colaterais
Por essa peça, ligada a um duto que transporta soro fisiológico para a banda, o médico pode inflar ou desinflar o dispositivo, permitindo a passagem de maior ou menor quantidade de comida. Se a pessoa está emagrecendo menos do que o desejado, pode-se injetar mais soro fisiológico, inflando assim o anel de silicone e estreitando a passagem para alimentos. O aspecto emocional de quem se submete à cirurgia merece cuidados. Segundo o cirurgião, são comuns os casos de pacientes que desenvolvem problemas psiquiátricos após uma cirurgia bariátrica. Entre os mais comuns estão o alcoolismo, a depressão e distúrbios alimentares.
Anorexia nervosa
Walter Pires Júnior cita o caso de uma paciente que desenvolveu anorexia nervosa, emagrecendo excessivamente. Graças à possibilidade de reversão propiciada pela banda, o problema foi solucionado apenas com a remoção do dispositivo. - Era um caso psicológico. Felizmente, foi resolvido apenas com a retirada da banda. Se fosse uma cirurgia pelo método by pass, isso não seria possível - compara o cirurgião.
Um empurrão que proporcionou vida nova
Da Redação
Com o ponteiro da balança batendo em 120 kg, a vida da psicóloga Andréa Pepino da Silva, 38 anos, havia se tornado penosa por causa da obesidade. Com um quadro clínico preocupante, causado pelo excesso de peso, ela ouviu da cardiologista um ultimato assustador: ou emagrecia ou corria o risco de morrer. Foi aconselhada a fazer a cirurgia de redução de estômago. Mas o medo da intervenção cirúrgica e a idéia de ter um órgão do corpo mutilado assustavam-na. Foi quando tomou conhecimento da banda gástrica regulável. Foi o empurrão que faltava a Andréa para começar uma nova vida. - Eu não saía mais de casa. Chorava toda vez que tentava comprar roupas. Sentia dores e tive uma depressão grave - relembra Andréa.
Dez quilos em um mês
Um mês após a cirurgia, ela per- deu 10 kg. Parece pouco, para quem pesava 120 kg, mas foi decisivo para a adesão da psicóloga ao tratamento, que exige grandes doses de sacrifício e disciplina. De refeições em torno de 700 gramas, Andréa passou a ingerir porções de 50 ml de alimento líquido ou pastoso. - Durante uma semana, tive delírios visuais e auditivos, via comida nas paredes - conta. - Tive que descobrir como me saciar, pois eu não tinha fome, mas vontade de comer. Para Andréa, a maior dificuldade enfrentada pelos ex-gordos é emocional. É preciso vencer a compulsão e aderir à reeducação alimentar, essencial para não voltar a engordar. Um ano após a cirurgia, Andréa deixou o manequim 56 para entrar em calças número 42, as quais usa até hoje, dois anos depois e 55 kg a menos. A adesão ao tratamento é primordial para o sucesso de qualquer cirurgia bariátrica, não importa a técnica utilizada pelo médico. Prova disso é a consultora técnica Silvana Aguiar Franco, 44 anos. Há quase dois meses ela se submeteu à redução de estômago pela técnica by pass.
Meta a cumprir
Dos quase 134 kg distribuídos em 1,62 m, Silvana já perdeu 21 kg. A meta é perder 60 kg, e deixar para trás todas as dificuldades enfrentadas por quem tem peso a mais do que o necessário para levar uma vida saudável. - O gordo precisa de ajuda para tudo. Amarrar um sapato e até fazer a higiene pessoal são difíceis - revela Silvana. - Eu vivia escravizando meu marido. Mas não era por preguiça, e sim por causa do cansaço que a gente sente. Hoje, sou outra pessoa. Recebo até elogios, algo que, há muito tempo, eu não sabia o que era. As duas pacientes ressaltam a importância de estar segura da decisão de se submeter à cirurgia. - É importante ter consciência de que seus hábitos alimentares vão mudar. Por isso, a decisão deve ser pessoal, e não porque a família quer. E ficar atento para não criar novos tipos de compulsão ensina Silvana. comida.
http://portal.cremepe.org.br/publicacoes_clipping_ler.php?cd_clipping=17711
domingo, 18 de maio de 2008
Quais os riscos da cirurgia da obesidade ?
O risco de vida é o mesmo de qualquer operação de grande porte (menor que 0,5%, isto é, aproximadamente, 1 morte a cada 200 cirurgias), mas existe e deve ser considerado. Por vezes a mortalidade é precedida de reoperações, longos períodos em UTI (unidade de terapia intensiva), com sofrimento e pesar para todos. Portanto a cirurgia para tratamento da obesidade mórbida, deve ser bem avaliada pelo paciente e familiares, que devem estar cientes dos riscos de mortalidade e complicações. As principais causas de mortalidade são: Deiscência, que é a abertura de um ponto nas suturas do estômago ou intestino, levando a saída de liquido para a cavidade abdominal, causando peritonite e septicemia (infecção generalizada). Isto pode levar o paciente a nova cirurgia, para reparar esta abertura, mas mesmo assim pode causar a morte. Embolia pulmonar (sangue coagulado nos pulmões) que é o "entupimento" de de uma ou várias artérias que irrigam o pulmão, e algumas vezes pode levar o paciente a morte por insuficiência respiratória. Outras causas, bem menos comuns como: insuficiência respiratória, infarto do miocárdio, insuficiência renal, também podem levar o paciente a morte.
RESOLUÇÃO CFM N° 1.766/05 - Cirurgia Bariátrica
RESOLUÇÃO CFM N° 1.766/05
(Publicada no D.O.U., 11 jul 2005, Seção I, p. 114)
Estabelece normas seguras para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, definindo indicações, procedimentos aceitos e equipe.
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas pela Lei n° 3.268/57, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n° 44.045 de 19 de julho de 1958, e
CONSIDERANDO que o alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em
benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional (Art.2° do CEM);
CONSIDERANDO que o médico deve aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente (Art.5° do CEM);
CONSIDERANDO que é vedado ao médico efetuar qualquer procedimento médico sem o
esclarecimento e o consentimento prévios do paciente ou de seu responsável legal, salvo em iminente perigo de vida (Art. 46 do CEM);
CONSIDERANDO que o Conselho Federal de Medicina é órgão supervisor da éticaprofissional em toda a República e, ao mesmo tempo, julgador e disciplinador da classe médica, cabendo-lhe zelar e trabalhar por todos os meios ao seu alcance pelo perfeito desempenho ético da medicina e pelo prestígio e bom conceito da profissão e dos que a exerça legalmente (Art.2° da Lei n°3.268/57);
CONSIDERANDO a necessidade de normatização do tratamento cirúrgico da obesidade mórbida;
CONSIDERANDO o parecer aprovado na sessão plenária de 13/05/05, RESOLVE:
Art. 1° - Normatizar, nos termos dos itens do anexo desta resolução, o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida.
Art. 2° - Novos procedimentos serão analisados pela Câmara Técnica sobre Cirurgia Bariátrica para Tratamento de Obesidade Mórbida.
Art. 3° - O paciente e seus familiares devem ser esclarecidos sobre os riscos da Cirurgia e a conduta a ser tomada no pós-operatório.
Art. 4° - Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.
Brasília-DF, 13 de maio de 2005.
Dr. EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE Dra. LÍVIA BARROS GARÇÃO
Presidente Secretária-Geral
ANEXO
1- INDICAÇÕES GERAIS:
Pacientes com Índice de Massa Corpórea (ICM) acima de 40 kg/m2.
Pacientes com IMC maior que 35 kg/m2 e co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida, tais como diabetes, apnéia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana, osteo-artrites e outras.
Idade: maiores de 18 anos. Idosos e jovens entre 16 e 18 anos podem ser operados, mas exigem precauções especiais e o custo/benefício deve ser muito bem analisado.
Obesidade estável há pelo menos cinco anos.
Pelo menos dois anos de tratamento clínico prévio, não eficaz.
Ausência de drogas ilícitas ou alcoolismo.
Ausência de quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados.
Compreensão, por parte do paciente e de seus familiares, dos riscos e mudanças de hábitos inerentes a uma cirurgia de grande porte e da necessidade de acompanhamento pós-operatório com a equipe multidisciplinar por toda a vida do paciente.
2 - RISCO CIRÚRGICO: deve ser compatível com o procedimento cirúrgico proposto e
ausência de doenças endócrinas de tratamento clínico.
3 - EQUIPE: precisa ser capacitada para cuidar do paciente nos períodos pré e transoperatório,
e fazer o seguimento do mesmo.
COMPOSIÇÃO: cirurgião com formação específica, clínico, nutrólogo e/ou nutricionista, psiquiatra e/ou psicólogo, fisioterapeuta, anestesiologista, enfermeiros e auxiliares de enfermagem familiarizados com o manejo desses pacientes.
4 - HOSPITAL: precisa apresentar condições adequadas para atender obesos mórbidos, bem como possuir UTI e aparelho anestésico regulável para ciclagem com grandes volumes e baixa pressão.
5 - PROCEDIMENTOS ACEITOS:
A) RESTRITIVOS:
1- BALÃO INTRAGÁSTRICO: colocação de um balão intragástrico com cerca de 500 ml de líquido, com 10% de Azul de Metileno, objetivando diminuir a capacidade gástrica do paciente, provocando a saciedade e diminuindo o volume residual disponível para os alimentos. Método provisório: o balão deve ser retirado no prazo máximo de seis meses.
INDICAÇÃO: adjuvante do tratamento de perda de peso, principalmente no preparo préoperatório de pacientes com superobesidade (IMC acima de 50kg/m2), com associação de patologias agravadas e/ou desencadeadas pela obesidade mórbida.
CONTRA-INDICAÇÕES: esofagite de refluxo; hérnia hiatal; estenose ou divertículo de esôfago; lesões potencialmente hemorrágicas como varizes e ângiodisplasias; cirurgia gástrica ou intestinal de ressecção; doença inflamatória Intestinal; uso de antiinflamatórios, anticoagulantes, álcool ou drogas e transtornos psíquicos.
COMPLICAÇÕES: aderências ao estômago; passagem para o duodeno; intolerância ao balão, com vômitos incoercíveis; úlceras e erosões gástricas; esvaziamento espontâneo do balão; obstrução intestinal por migração do balão; perfuração gástrica; infecção fúngica em torno do Balão.
VIA DE ACESSO: endoscópica.
2- GASTROPLASTIA VERTICAL BANDADA OU CIRURGIA DE MASON: Nestes procedimentos é criado um pequeno reservatório gástrico na região da cárdia, com capacidade em torno de 20 ml, regulando-se a saída por um anel de polipropileno. Estas cirurgias provocam cerca de 20% de perda de peso.
INDICAÇÕES: pacientes não compulsivos, que não tenham o hábito de ingestão de doces em abundância e não se desviem da orientação nutricional, ingerindo líquidos ricos em calorias; caso contrário, os resultados são desanimadores.
VANTAGENS: causa mínimas alterações metabólicas, com baixa morbi-mortalidade e baixo custo. Procedimento reversível, preserva a absorção e a digestão. O estômago e o duodeno permanecem acessíveis à investigação endoscópica e radiológica.
DESVANTAGENS: perda de peso insatisfatória (menos de 50% do excesso de peso) por fístula gastrogástrica ou por intolerância progressiva maior à ingestão de líquidosou pastosos hipercalóricos; maior ocorrência de vômitos; possibilidade de deiscência das linhas grampeadas,
seguida de complicações intra-abdominais; procedimento inadequado tanto para pacientes que ingerem muito doce como para portadores de esofagite de refluxo.
VIAS DE ACESSO: convencional (laparotômica) ou por videocirurgia.
3- BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL: é uma prótese de silicone que, colocada em torno do estômago proximal, faz com que este passe a ter a forma de uma ampulheta ou uma câmara acima da banda. O diâmetro interno da banda pode ser regulado no pósoperatório por injeção de líquido no reservatório situado no subcutâneo, de fácil acesso.
VANTAGENS: método reversível, pouco agressivo, permite ajustes individualizados no diâmetro da prótese. Com sua retirada é possível realizar de outros procedimentos bariátricos, mínimas repercussões nutricionais. Não há secção e sutura do estômago.Baixa morbimortalidade operatória e retorno precoce às atividades habituais.
DESVANTAGENS: custo elevado; perda de peso freqüentemente insuficiente a longo prazo; exige estrita cooperação do paciente em seguir as orientações dietoterápicas; riscos inerentes ao uso permanente de corpo estranho; inadequada para pacientes que ingerem muito doce e/ou apresentam esofagite de refluxo e hérnia hiatal; possibilidade de ocorrência de complicações a longo prazo, como migração intragástrica da banda, deslizamento da banda e complicações com o reservatório.
VIA DE ACESSO: convencional (laparotômica) ou por videocirurgia.
B) CIRURGIAS DISABSORTIVAS:
Essas cirurgias (PAYNE OU BYPASS JEJUNO-JEJUNAL) estão proscritas em vista da alta incidência de complicações metabólicas e nutricionais a longo prazo. O princípio fundamental das mesmas é a perda, pelas fezes, das calorias ingeridas. As complicações ocorrem pela grande quantidade de intestino desfuncionalizado, que leva a um supercrescimento bacteriano no extenso segmento intestinal excluído, provocando alta incidência de complicações digestivas, tais como diarréia, cirrose, pneumatose intestinal e artrites. Pelo exposto, não mais devem ser realizadas.
C) CIRURGIAS MISTAS:
As cirurgias mistas para tratamento de obesidade mórbida associam restrição e disabsorção em maior ou menor grau do intestino, dependendo da técnica empregada e da extensão do intestino delgado excluído do trânsito alimentar.
1 - CIRURGIA MISTA COM MAIOR COMPONENTE RESTRITIVO: esse grupo de cirurgias compreende as diversas modalidades de bypass gástrico com reconstituição do trânsito intestinal em “Y de Roux”.
CIRURGIAS MAIS EMPREGADAS:
CIRURGIA DE FOBI, CIRURGIA DE CAPELLA E CIRURGIA DE WITTGROVE E CLARK. Estas cirurgias, além da restrição mecânica representada pela bolsa gástrica de 30 a 50 ml, restringem a alimentação por meio de um mecanismo funcional do tipo Dumping (mal-estar provocado pela ingestão de alimentos líquidos ou pastosos hipercalóricos) e, ainda, pela exclusão da maior parte do estômago do trânsito alimentar. Com isso, o hormônio ghrelina, que aumenta o apetite e é produzido no estômago sob estímulo da chegada do alimento, tem sua produção minimizada.
Pode-se acrescentar um anel estreitando a passagem pelo reservatório antes da saída da bolsa para a alça jejunal – o que retarda o esvaziamento para sólidos, aumentando, ainda mais, a eficácia dos procedimentos.
VANTAGENS: perda de peso adequada e duradoura, com baixo índice de insucesso. Tratam a doença do refluxo. São eficientes em comedores de doces e têm baixo índice de complicações a longo prazo. Fácil controle metabólico e nutricional do paciente. São reversíveis, embora com dificuldade técnica. Apresentam ótimos resultados em termos de melhora da qualidade de vida e das doenças associadas. São as mais usadas no Brasil e nos Estados Unidos, com maior tempo de acompanhamento.
DESVANTAGENS: tecnicamente mais complexas; acesso limitado ao estômago e ao duodeno para métodos radiológicos e endoscópicos; passíveis de complicações como deiscência de suturas; maiores chances de deficiências protéicas e anemia do que as cirurgias restritivas.
VIA DE ACESSO: convencional (laparotômica) ou videocirurgia.
2- CIRURGIA MISTA COM MAIOR COMPONENTE DISABSORTIVO: São procedimentos que envolvem menor restrição da capacidade gástrica, o que permite maior ingestão alimentar, com predomínio do componente disabsortivo.
CIRURGIAS MAIS USADAS:
§ CIRURGIA DE SCOPINARO (derivação bílio-pancreática com gastrectomia distal).
§ CIRURGIA DE DUODENAL-SWITCH (derivação bílio-pancreática com gastrectomia vertical da grande curvatura e preservação do piloro). Nestas cirurgias o intestino delgado é seccionado a cerca de 250 cm da válvula íleo-cecal. O segmento distal é anastomosado ao estômago. O
§ segmento proximal é anastomosado ao íleo a 50, 100 ou 150 cm da válvula íleocecal,
dependendo da técnica escolhida.
VANTAGENS: não há restrição de alimentos ingeridos; muito eficazes em relação à perda de peso e manutenção a longo prazo; reservatório gástrico completamente acessível aos métodos de investigação radiológica e endoscópicos.
DESVANTAGENS: mais sujeitos a complicações nutricionais e metabólicas de difícil controle; maior chance de haver deficiência de vitamina B12, cálcio, e ferro; maior chance de haver desmineralização óssea; alta incidência de úlcera de boca anastomótica; aumento do número de evacuações diárias, com fezes e flatos muito fétidos.
(Publicada no D.O.U., 11 jul 2005, Seção I, p. 114)
Estabelece normas seguras para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, definindo indicações, procedimentos aceitos e equipe.
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas pela Lei n° 3.268/57, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n° 44.045 de 19 de julho de 1958, e
CONSIDERANDO que o alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em
benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional (Art.2° do CEM);
CONSIDERANDO que o médico deve aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente (Art.5° do CEM);
CONSIDERANDO que é vedado ao médico efetuar qualquer procedimento médico sem o
esclarecimento e o consentimento prévios do paciente ou de seu responsável legal, salvo em iminente perigo de vida (Art. 46 do CEM);
CONSIDERANDO que o Conselho Federal de Medicina é órgão supervisor da éticaprofissional em toda a República e, ao mesmo tempo, julgador e disciplinador da classe médica, cabendo-lhe zelar e trabalhar por todos os meios ao seu alcance pelo perfeito desempenho ético da medicina e pelo prestígio e bom conceito da profissão e dos que a exerça legalmente (Art.2° da Lei n°3.268/57);
CONSIDERANDO a necessidade de normatização do tratamento cirúrgico da obesidade mórbida;
CONSIDERANDO o parecer aprovado na sessão plenária de 13/05/05, RESOLVE:
Art. 1° - Normatizar, nos termos dos itens do anexo desta resolução, o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida.
Art. 2° - Novos procedimentos serão analisados pela Câmara Técnica sobre Cirurgia Bariátrica para Tratamento de Obesidade Mórbida.
Art. 3° - O paciente e seus familiares devem ser esclarecidos sobre os riscos da Cirurgia e a conduta a ser tomada no pós-operatório.
Art. 4° - Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.
Brasília-DF, 13 de maio de 2005.
Dr. EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE Dra. LÍVIA BARROS GARÇÃO
Presidente Secretária-Geral
ANEXO
1- INDICAÇÕES GERAIS:
Pacientes com Índice de Massa Corpórea (ICM) acima de 40 kg/m2.
Pacientes com IMC maior que 35 kg/m2 e co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida, tais como diabetes, apnéia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana, osteo-artrites e outras.
Idade: maiores de 18 anos. Idosos e jovens entre 16 e 18 anos podem ser operados, mas exigem precauções especiais e o custo/benefício deve ser muito bem analisado.
Obesidade estável há pelo menos cinco anos.
Pelo menos dois anos de tratamento clínico prévio, não eficaz.
Ausência de drogas ilícitas ou alcoolismo.
Ausência de quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados.
Compreensão, por parte do paciente e de seus familiares, dos riscos e mudanças de hábitos inerentes a uma cirurgia de grande porte e da necessidade de acompanhamento pós-operatório com a equipe multidisciplinar por toda a vida do paciente.
2 - RISCO CIRÚRGICO: deve ser compatível com o procedimento cirúrgico proposto e
ausência de doenças endócrinas de tratamento clínico.
3 - EQUIPE: precisa ser capacitada para cuidar do paciente nos períodos pré e transoperatório,
e fazer o seguimento do mesmo.
COMPOSIÇÃO: cirurgião com formação específica, clínico, nutrólogo e/ou nutricionista, psiquiatra e/ou psicólogo, fisioterapeuta, anestesiologista, enfermeiros e auxiliares de enfermagem familiarizados com o manejo desses pacientes.
4 - HOSPITAL: precisa apresentar condições adequadas para atender obesos mórbidos, bem como possuir UTI e aparelho anestésico regulável para ciclagem com grandes volumes e baixa pressão.
5 - PROCEDIMENTOS ACEITOS:
A) RESTRITIVOS:
1- BALÃO INTRAGÁSTRICO: colocação de um balão intragástrico com cerca de 500 ml de líquido, com 10% de Azul de Metileno, objetivando diminuir a capacidade gástrica do paciente, provocando a saciedade e diminuindo o volume residual disponível para os alimentos. Método provisório: o balão deve ser retirado no prazo máximo de seis meses.
INDICAÇÃO: adjuvante do tratamento de perda de peso, principalmente no preparo préoperatório de pacientes com superobesidade (IMC acima de 50kg/m2), com associação de patologias agravadas e/ou desencadeadas pela obesidade mórbida.
CONTRA-INDICAÇÕES: esofagite de refluxo; hérnia hiatal; estenose ou divertículo de esôfago; lesões potencialmente hemorrágicas como varizes e ângiodisplasias; cirurgia gástrica ou intestinal de ressecção; doença inflamatória Intestinal; uso de antiinflamatórios, anticoagulantes, álcool ou drogas e transtornos psíquicos.
COMPLICAÇÕES: aderências ao estômago; passagem para o duodeno; intolerância ao balão, com vômitos incoercíveis; úlceras e erosões gástricas; esvaziamento espontâneo do balão; obstrução intestinal por migração do balão; perfuração gástrica; infecção fúngica em torno do Balão.
VIA DE ACESSO: endoscópica.
2- GASTROPLASTIA VERTICAL BANDADA OU CIRURGIA DE MASON: Nestes procedimentos é criado um pequeno reservatório gástrico na região da cárdia, com capacidade em torno de 20 ml, regulando-se a saída por um anel de polipropileno. Estas cirurgias provocam cerca de 20% de perda de peso.
INDICAÇÕES: pacientes não compulsivos, que não tenham o hábito de ingestão de doces em abundância e não se desviem da orientação nutricional, ingerindo líquidos ricos em calorias; caso contrário, os resultados são desanimadores.
VANTAGENS: causa mínimas alterações metabólicas, com baixa morbi-mortalidade e baixo custo. Procedimento reversível, preserva a absorção e a digestão. O estômago e o duodeno permanecem acessíveis à investigação endoscópica e radiológica.
DESVANTAGENS: perda de peso insatisfatória (menos de 50% do excesso de peso) por fístula gastrogástrica ou por intolerância progressiva maior à ingestão de líquidosou pastosos hipercalóricos; maior ocorrência de vômitos; possibilidade de deiscência das linhas grampeadas,
seguida de complicações intra-abdominais; procedimento inadequado tanto para pacientes que ingerem muito doce como para portadores de esofagite de refluxo.
VIAS DE ACESSO: convencional (laparotômica) ou por videocirurgia.
3- BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL: é uma prótese de silicone que, colocada em torno do estômago proximal, faz com que este passe a ter a forma de uma ampulheta ou uma câmara acima da banda. O diâmetro interno da banda pode ser regulado no pósoperatório por injeção de líquido no reservatório situado no subcutâneo, de fácil acesso.
VANTAGENS: método reversível, pouco agressivo, permite ajustes individualizados no diâmetro da prótese. Com sua retirada é possível realizar de outros procedimentos bariátricos, mínimas repercussões nutricionais. Não há secção e sutura do estômago.Baixa morbimortalidade operatória e retorno precoce às atividades habituais.
DESVANTAGENS: custo elevado; perda de peso freqüentemente insuficiente a longo prazo; exige estrita cooperação do paciente em seguir as orientações dietoterápicas; riscos inerentes ao uso permanente de corpo estranho; inadequada para pacientes que ingerem muito doce e/ou apresentam esofagite de refluxo e hérnia hiatal; possibilidade de ocorrência de complicações a longo prazo, como migração intragástrica da banda, deslizamento da banda e complicações com o reservatório.
VIA DE ACESSO: convencional (laparotômica) ou por videocirurgia.
B) CIRURGIAS DISABSORTIVAS:
Essas cirurgias (PAYNE OU BYPASS JEJUNO-JEJUNAL) estão proscritas em vista da alta incidência de complicações metabólicas e nutricionais a longo prazo. O princípio fundamental das mesmas é a perda, pelas fezes, das calorias ingeridas. As complicações ocorrem pela grande quantidade de intestino desfuncionalizado, que leva a um supercrescimento bacteriano no extenso segmento intestinal excluído, provocando alta incidência de complicações digestivas, tais como diarréia, cirrose, pneumatose intestinal e artrites. Pelo exposto, não mais devem ser realizadas.
C) CIRURGIAS MISTAS:
As cirurgias mistas para tratamento de obesidade mórbida associam restrição e disabsorção em maior ou menor grau do intestino, dependendo da técnica empregada e da extensão do intestino delgado excluído do trânsito alimentar.
1 - CIRURGIA MISTA COM MAIOR COMPONENTE RESTRITIVO: esse grupo de cirurgias compreende as diversas modalidades de bypass gástrico com reconstituição do trânsito intestinal em “Y de Roux”.
CIRURGIAS MAIS EMPREGADAS:
CIRURGIA DE FOBI, CIRURGIA DE CAPELLA E CIRURGIA DE WITTGROVE E CLARK. Estas cirurgias, além da restrição mecânica representada pela bolsa gástrica de 30 a 50 ml, restringem a alimentação por meio de um mecanismo funcional do tipo Dumping (mal-estar provocado pela ingestão de alimentos líquidos ou pastosos hipercalóricos) e, ainda, pela exclusão da maior parte do estômago do trânsito alimentar. Com isso, o hormônio ghrelina, que aumenta o apetite e é produzido no estômago sob estímulo da chegada do alimento, tem sua produção minimizada.
Pode-se acrescentar um anel estreitando a passagem pelo reservatório antes da saída da bolsa para a alça jejunal – o que retarda o esvaziamento para sólidos, aumentando, ainda mais, a eficácia dos procedimentos.
VANTAGENS: perda de peso adequada e duradoura, com baixo índice de insucesso. Tratam a doença do refluxo. São eficientes em comedores de doces e têm baixo índice de complicações a longo prazo. Fácil controle metabólico e nutricional do paciente. São reversíveis, embora com dificuldade técnica. Apresentam ótimos resultados em termos de melhora da qualidade de vida e das doenças associadas. São as mais usadas no Brasil e nos Estados Unidos, com maior tempo de acompanhamento.
DESVANTAGENS: tecnicamente mais complexas; acesso limitado ao estômago e ao duodeno para métodos radiológicos e endoscópicos; passíveis de complicações como deiscência de suturas; maiores chances de deficiências protéicas e anemia do que as cirurgias restritivas.
VIA DE ACESSO: convencional (laparotômica) ou videocirurgia.
2- CIRURGIA MISTA COM MAIOR COMPONENTE DISABSORTIVO: São procedimentos que envolvem menor restrição da capacidade gástrica, o que permite maior ingestão alimentar, com predomínio do componente disabsortivo.
CIRURGIAS MAIS USADAS:
§ CIRURGIA DE SCOPINARO (derivação bílio-pancreática com gastrectomia distal).
§ CIRURGIA DE DUODENAL-SWITCH (derivação bílio-pancreática com gastrectomia vertical da grande curvatura e preservação do piloro). Nestas cirurgias o intestino delgado é seccionado a cerca de 250 cm da válvula íleo-cecal. O segmento distal é anastomosado ao estômago. O
§ segmento proximal é anastomosado ao íleo a 50, 100 ou 150 cm da válvula íleocecal,
dependendo da técnica escolhida.
VANTAGENS: não há restrição de alimentos ingeridos; muito eficazes em relação à perda de peso e manutenção a longo prazo; reservatório gástrico completamente acessível aos métodos de investigação radiológica e endoscópicos.
DESVANTAGENS: mais sujeitos a complicações nutricionais e metabólicas de difícil controle; maior chance de haver deficiência de vitamina B12, cálcio, e ferro; maior chance de haver desmineralização óssea; alta incidência de úlcera de boca anastomótica; aumento do número de evacuações diárias, com fezes e flatos muito fétidos.
Orientação Psicologica ao Paciente que fará cirurgia bariátrica
O tratamento cirúrgico para a obesidade mórbida, não é inócuo, apresenta risco de vida (menor que 0,5%), dificuldades de adaptação as mudanças realizadas no aparelho digestivo. Cerca de 3% dos operados poderão apresentar problemas tardios como: deslocamento do anel (quando a técnica utilizada o coloca), diarréias crônicas, desnutrição; problemas estes que necessitam, por vezes, de nova cirurgia. Além disto, um pequeno grupo de operados pode apresentar perda de peso bem abaixo do esperado. Portanto o procedimento cirúrgico deve ser bem avaliado. A participação nas reuniões para candidatos a cirurgia é indispensável, assim como uma avaliação psicológica. Procure estar ciente de tudo antes de se operar, leve um familiar próximo às consultas e reuniões; para que este esteja também ciente das mudanças, dificuldades e riscos, que a sua cirurgia pode ocasionar. Uma vez operado, siga a risca todas as instruções da equipe médica com relação a dieta, retornos, exames etc. Não acredite na informação de terceiros, procure sempre a orientação da equipe médica. Freqüente as reuniões para os já operados, onde terá informações de como comer: alimentos necessários para que não fique desnutrido, ou com anemia etc.
Porque o Paciente obeso é encaminhado para avaliação psicológica, antes da cirurgia?
A Obesidade, longe de ser uma “fraqueza de caráter” é uma doença que afeta a pessoa nos seus aspectos físico, psíquico e social. É considerada uma condição clínica multi-determinada, na qual se associam diversas causas, no processo do seu desenvolvimento. Dentre estas causas, com muita freqüência, apresentam-se os fatores psicológicos ou emocionais.
Em se tratando de pacientes obesos mórbidos, podemos afirmar que a maioria dos que chegam à Cirurgia Bariátrica traz alterações emocionais. Essas dificuldades de natureza psicológica podem estar presentes entre os fatores determinantes da obesidade exógena (reativa), ou entre as conseqüências, na obesidade endógena ou de desenvolvimento em que a pessoa apresenta excesso de peso desde o começo da vida e tende a vivenciar e a confundir os mais variados desejos com necessidade de alimento. Seu emocional é abalado pelas dificuldades, limitações e sofrimento por ser obeso.
Sendo assim, como comprovam vários estudos realizados, a avaliação e o trabalho psicológico pré e pós-operatório são de fundamental importância. Muitos pacientes resistem ao atendimento psicológico na etapa pré-cirúrgica, alegando não ter necessidade, pois já estão decididos: querem submeter-se à cirurgia da obesidade. O atendimento psicológico não visa a convencer ninguém a fazer a gastroplastia e sim preparar essa pessoa, para que possa passar pelo processo cirúrgico e, conseqüentemente, de emagrecimento, de forma saudável e tranqüila. Outra grande preocupação do paciente em relação à avaliação psicológica é o temor de ser “barrado” ou impedido pelo psicólogo da realização de seu grande desejo: submeter-se à cirurgia. Na verdade, não é esse o papel que nos cabe. Nosso objetivo é preparar adequadamente o paciente, pelo tempo que ele necessitar se preciso for. Em caso de distúrbios psiquiátricos, solicitamos acompanhamento do psiquiatra para complementar o trabalho.
Assim, o contato com o psicólogo se faz importante para a orientação, informação e apoio desse paciente na sua preparação para a cirurgia. O período imediatamente após a cirurgia é relatado pelos operados como sendo um dos mais difíceis. É a fase de recuperação do ato cirúrgico, de maior desconforto e de adaptação à dieta líquida. Junta-se a tudo isso a expectativa, a ansiedade e a insegurança: “Será que deu mesmo tudo certo?”.
Vencido o 1º período (da ingestão apenas de líquidos), a adaptação ao alimento sólido é a outra etapa.
Neste período pós-cirúrgico, o acompanhamento psicológico é voltado geralmente para a adaptação aos novos hábitos. É, sem dúvida, esse tipo de questionamento que nos traz o paciente em suas consultas. Após o 3º ou 4º mês de cirurgia, o paciente entra em nova fase: a da “lua de mel” com a cirurgia. O emagrecimento começa a ser notado por todos, os elogios tornam-se constantes, as roupas estão cada vez mais largas, há aumento da disposição e do bem estar e o paciente passa a ter maiores cuidados com sua aparência, investindo mais em si mesmo. Após 6 ou 8 meses, a perda de peso está em torno de 30 %. Tudo é novidade! Neste momento, o paciente operado não sente a menor necessidade de uma psicoterapia. É nesse período que muitos desaparecem dos consultórios dos psicólogos (e muitas vezes dos retornos médicos!).
Sentem-se tão bem, como nunca estiveram na vida: auto-suficientes, mais seguros e com a auto-estima elevada, bonitos e muitas vezes eufóricos. Contudo nesse momento a psicoterapia volta-se para a nova imagem corporal e para as repercussões que ocorrerão a partir daí na personalidade do indivíduo.
O corpo que o paciente obeso “não via”, não entrava em contato, passa a ser alvo de observações e elogios. Algumas dificuldades emocionais que estavam encobertas pela “capa de gordura” tendem a surgir. Conflitos básicos emergem e, se não forem tratados, podem fazer com que o paciente lance mão de “boicotes” ao emagrecimento como forma de evitar sofrimento. Passa, por exemplo, a ingerir grandes quantidades (divididas em pequenas porções) de alimentos pastosos com alto teor calórico, dificultando sua perda de peso ou mesmo recuperando alguns quilos.
Nesta fase, grandes mudanças estão ocorrendo e uma multiplicidade de opções se abre à frente da pessoa emagrecida e isso requer nova aprendizagem social. Assumir responsabilidades das quais era poupado por falta de condições físicas e pelas limitações que a obesidade impunha, agora colocam a pessoa diante de situações nunca vividas ou vividas há muito tempo. A obesidade, de uma certa forma, protegia. Em torno de um ano após a cirurgia, o peso do paciente operado se estabiliza. Tudo aquilo que era novidade passou a fazer parte da rotina de vida. Algumas vezes a depressão se instala. O objetivo foi alcançado: “Deixei de ser obesa, mas apesar de magra, continuo sozinha, tenho problemas no trabalho, nos relacionamentos…”.
Estudos realizados mostram que deixar de ser obeso implicará em mudanças na maneira de agir e na vida como um todo. E, ao reorganizar-se e estruturar-se novamente, freqüentemente a pessoa emagrecida necessita de ajuda.
O trabalho psicológico pode auxiliar o paciente a conhecer e a compreender melhor a si mesmo, a aderir de forma mais eficiente ao tratamento, envolvendo-o e tornando-o responsável pela vivência de criação de uma nova identidade e estimulando a sua participação efetiva no processo de emagrecimento. A cirurgia é apenas o começo.
Psicólogos do Instituto Garrido:
Aída Regina Marcondes Franques
Pedro Belarmino Garrido
Instituto Garrido
Porque o Paciente obeso é encaminhado para avaliação psicológica, antes da cirurgia?
A Obesidade, longe de ser uma “fraqueza de caráter” é uma doença que afeta a pessoa nos seus aspectos físico, psíquico e social. É considerada uma condição clínica multi-determinada, na qual se associam diversas causas, no processo do seu desenvolvimento. Dentre estas causas, com muita freqüência, apresentam-se os fatores psicológicos ou emocionais.
Em se tratando de pacientes obesos mórbidos, podemos afirmar que a maioria dos que chegam à Cirurgia Bariátrica traz alterações emocionais. Essas dificuldades de natureza psicológica podem estar presentes entre os fatores determinantes da obesidade exógena (reativa), ou entre as conseqüências, na obesidade endógena ou de desenvolvimento em que a pessoa apresenta excesso de peso desde o começo da vida e tende a vivenciar e a confundir os mais variados desejos com necessidade de alimento. Seu emocional é abalado pelas dificuldades, limitações e sofrimento por ser obeso.
Sendo assim, como comprovam vários estudos realizados, a avaliação e o trabalho psicológico pré e pós-operatório são de fundamental importância. Muitos pacientes resistem ao atendimento psicológico na etapa pré-cirúrgica, alegando não ter necessidade, pois já estão decididos: querem submeter-se à cirurgia da obesidade. O atendimento psicológico não visa a convencer ninguém a fazer a gastroplastia e sim preparar essa pessoa, para que possa passar pelo processo cirúrgico e, conseqüentemente, de emagrecimento, de forma saudável e tranqüila. Outra grande preocupação do paciente em relação à avaliação psicológica é o temor de ser “barrado” ou impedido pelo psicólogo da realização de seu grande desejo: submeter-se à cirurgia. Na verdade, não é esse o papel que nos cabe. Nosso objetivo é preparar adequadamente o paciente, pelo tempo que ele necessitar se preciso for. Em caso de distúrbios psiquiátricos, solicitamos acompanhamento do psiquiatra para complementar o trabalho.
Assim, o contato com o psicólogo se faz importante para a orientação, informação e apoio desse paciente na sua preparação para a cirurgia. O período imediatamente após a cirurgia é relatado pelos operados como sendo um dos mais difíceis. É a fase de recuperação do ato cirúrgico, de maior desconforto e de adaptação à dieta líquida. Junta-se a tudo isso a expectativa, a ansiedade e a insegurança: “Será que deu mesmo tudo certo?”.
Vencido o 1º período (da ingestão apenas de líquidos), a adaptação ao alimento sólido é a outra etapa.
Neste período pós-cirúrgico, o acompanhamento psicológico é voltado geralmente para a adaptação aos novos hábitos. É, sem dúvida, esse tipo de questionamento que nos traz o paciente em suas consultas. Após o 3º ou 4º mês de cirurgia, o paciente entra em nova fase: a da “lua de mel” com a cirurgia. O emagrecimento começa a ser notado por todos, os elogios tornam-se constantes, as roupas estão cada vez mais largas, há aumento da disposição e do bem estar e o paciente passa a ter maiores cuidados com sua aparência, investindo mais em si mesmo. Após 6 ou 8 meses, a perda de peso está em torno de 30 %. Tudo é novidade! Neste momento, o paciente operado não sente a menor necessidade de uma psicoterapia. É nesse período que muitos desaparecem dos consultórios dos psicólogos (e muitas vezes dos retornos médicos!).
Sentem-se tão bem, como nunca estiveram na vida: auto-suficientes, mais seguros e com a auto-estima elevada, bonitos e muitas vezes eufóricos. Contudo nesse momento a psicoterapia volta-se para a nova imagem corporal e para as repercussões que ocorrerão a partir daí na personalidade do indivíduo.
O corpo que o paciente obeso “não via”, não entrava em contato, passa a ser alvo de observações e elogios. Algumas dificuldades emocionais que estavam encobertas pela “capa de gordura” tendem a surgir. Conflitos básicos emergem e, se não forem tratados, podem fazer com que o paciente lance mão de “boicotes” ao emagrecimento como forma de evitar sofrimento. Passa, por exemplo, a ingerir grandes quantidades (divididas em pequenas porções) de alimentos pastosos com alto teor calórico, dificultando sua perda de peso ou mesmo recuperando alguns quilos.
Nesta fase, grandes mudanças estão ocorrendo e uma multiplicidade de opções se abre à frente da pessoa emagrecida e isso requer nova aprendizagem social. Assumir responsabilidades das quais era poupado por falta de condições físicas e pelas limitações que a obesidade impunha, agora colocam a pessoa diante de situações nunca vividas ou vividas há muito tempo. A obesidade, de uma certa forma, protegia. Em torno de um ano após a cirurgia, o peso do paciente operado se estabiliza. Tudo aquilo que era novidade passou a fazer parte da rotina de vida. Algumas vezes a depressão se instala. O objetivo foi alcançado: “Deixei de ser obesa, mas apesar de magra, continuo sozinha, tenho problemas no trabalho, nos relacionamentos…”.
Estudos realizados mostram que deixar de ser obeso implicará em mudanças na maneira de agir e na vida como um todo. E, ao reorganizar-se e estruturar-se novamente, freqüentemente a pessoa emagrecida necessita de ajuda.
O trabalho psicológico pode auxiliar o paciente a conhecer e a compreender melhor a si mesmo, a aderir de forma mais eficiente ao tratamento, envolvendo-o e tornando-o responsável pela vivência de criação de uma nova identidade e estimulando a sua participação efetiva no processo de emagrecimento. A cirurgia é apenas o começo.
Psicólogos do Instituto Garrido:
Aída Regina Marcondes Franques
Pedro Belarmino Garrido
Instituto Garrido
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