"MOBBING" - Violência psicológica no trabalho

"MOBBING" - Violência psicológica no trabalho

Por: Márcia Novaes Guedes
Juíza do Trabalho da 5ª Região/BA - Membro do IBDT - Instituto Bahiano de Direito do Trabalho

Publicado na revista Justiça do trabalho número 241, p.89

SUMÁRIO

1. Introdução
2. Assédio Moral não é Assédio Sexual
3. O que é e o que não é "Mobbing"
4. Como se defender do "Mobbing"
5. Conclusão

O presente artigo é uma breve resenha do livro Terror Psicológico no Trabalho (LTr, março/2003) da autora.

1. INTRODUÇÃO

"Mobbing", assédio moral ou terror psicológico no trabalho são sinônimos destinados a definir a violência pessoal, moral e psicológica, vertical, horizontal ou ascendente no ambiente de trabalho. O termo "mobbing" foi empregado pela primeira vez pelo etologista Konrad Lorenz, ao definir o comportamento de certos animais que, circundando ameaçadoramente outro membro do grupo, provocam sua fuga por medo de um ataque.

O "mobbing" não é uma violência específica do mundo do trabalho, verifica-se também na escola e na família. Na escola tanto pode ocorrer na relação professor / aluno, como na relação entre colegas estudantes. Hoje já existem estudos dedicados ao "mobbing infantil".

No ambiente familiar, a violência oriunda do "mobbing" normalmente é camuflada e vista como uma simples relação de dominação.

No mundo do trabalho, o assédio moral ou "mobbing" pode ser de natureza vertical - a violência parte do chefe ou superior hierárquico; horizontal - a violência é praticada por um ou vários colegas de mesmo nível hierárquico; ou ascendente - a violência é praticada pelo grupo de empregados ou funcionários contra um chefe, gerente ou superior hierárquico.

O terror psicológico no trabalho tem origens psicológicas e sociais que ainda hoje não foram suficientemente estudadas. Sabe-se, todavia, que, na raiz dessa violência no trabalho, existe um conflito mal resolvido ou a incapacidade da direção da empresa de administrar o conflito e gerir adequadamente o poder disciplinar. Por isso mesmo não se pode mitigar a responsabilidade dos dirigentes das organizações no exercício do poder diretivo. Tanto a administração rigidamente hierarquizada, dominada pelo medo e pelo silêncio, quanto a administração frouxa, onde reina a total insensibilidade para com valores éticos, permitem o desenvolvimento de comportamentos psicologicamente doentes, que dão azo à emulação e à criação de bodes expiatórios.

No "mobbing" ou assédio moral, a violência praticada não é percebida à primeira vista, porque os expedientes utilizados pelo agressor são bastante refinados. Essa espécie de violência se caracteriza precisamente pela freqüência e duração dos ataques, daí porque é denominada com propriedade de terror psicológico - expressão, aliás, por nós empregada para intitular a obra que ora resenhamos.

A vítima é enredada numa teia armada pelo perverso, que se utiliza de métodos comparáveis aos empregados pelos fascistas e pelos regimes totalitários para submeter os opositores.

A violência psicológica segue uma dinâmica identificada na qual o sujeito perverso emprega várias modalidades de agressões contra a pessoa. A ardileza das ações praticadas pelo perverso é de tal ordem que dificilmente todas elas encontrariam adequada resposta no rol de crimes aglutinados na legislação penal (veja-se a classificação descrita no livro "Terror Psicológico no Trabalho").

Como sabiamente já deduziu o leitor, a vítima do assédio moral ou terror psicológico é violentada no conjunto de direitos que compõem a personalidade. São os direitos fundamentais, apreciados sob o ângulo das relações entre os particulares, aviltados, achincalhados, desrespeitados no nível mais profundo. O mais terrível é que essa violência se desenrola sorrateiramente, silenciosamente - a vítima é uma caixa de ressonância das piores agressões e, por não acreditar que tudo aquilo é contra ela, por não saber como reagir diante de tamanha violência, por não encontrar apoio junto aos colegas nem na direção da empresa, por medo de perder o emprego e, finalmente, porque se considera culpada de toda a situação, dificilmente consegue escapar das garras do perverso com equilíbrio emocional e psíquico para enfrentar a situação e se defender do terrorismo ao qual foi condenada.

O dano pessoal, conforme a redefinição do dano moral - tese brilhantemente construída por Paulo Eduardo Vieira de Oliveira - é a conseqüência jurídica imediata que deflui da análise do fenômeno sob o ponto de vista da defesa dos direitos e interesses da pessoa humana.

2. ASSÉDIO MORAL NÃO É ASSÉDIO SEXUAL

Uma das primeiras preocupações que tivemos, inclusive na escolha do título do livro, foi precisamente afastar a imediata confusão que as pessoas costumam fazer entre assédio moral e assédio sexual (que entre nós é crime punível com detenção de um a dois anos, CP, art. 216A, desde a edição da Lei número 10.224 de 18.05.2001.

Dada a novidade do tema entre nós, observamos que a confusão é freqüente, até mesmo no meio especializado.

O "mobbing", assédio moral ou terror psicológico distingue-se do assédio sexual num ponto essencial: no assédio sexual a agressão normalmente é uma violência vertical, de cima para baixo, o agressor ocupa posição hierarquicamente superior ou detém posição privilegiada na empresa e abusa do poder que possui para chantagear a vítima, ameaçando-a com o desemprego, para obter favores sexuais. O assédio moral é uma violência multilateral, tanto pode ser vertical, horizontal ou ascendente (a violência que parte dos subordinados contra um chefe), é continuada e visa excluir a vítima do mundo do trabalho, seja forçando-a a demitir-se, a aposentar-se precocemente, como também a licenciar-se para tratamento de saúde. O efeito dessa espécie de violência na vítima é devastador. Uma pesquisa na Suécia verificou que o "mobbing" responde por cerca de 12% dos casos de suicídio. Na maioria dos casos de assédio sexual, o sexo e o grau de subordinação da vítima explicam o assédio. O mesmo não ocorre com o assédio moral.

No "mobbing", o agressor pode utilizar-se de gestos obscenos, palavras de baixo calão para agredir a vítima, detratando sua auto-estima e identidade sexual; mas diferentemente do assédio sexual, cujo objetivo é dominar sexualmente a vítima, o assédio moral é uma ação estrategicamente desenvolvida para destruir psicologicamente a vítima e com isso afastá-la do mundo do trabalho. A violência é sutil, recheada de artimanhas voltadas para confundir a vítima.

Conforme dissemos, os métodos empregados pelo perverso assemelham-se largamente com aqueles utilizados pelos fascistas para submeter as vítimas e conduzí-las ao cadafalso sem um protesto. Heinz Leymann definiu o "mobbing" como a pior espécie de estresse social e designou-o de psicoterrorpítulo "Mobbing e Fascismo").

3. O QUE É O E O QUE NÃO É "MOBBING"

Enquanto escrevíamos estas notas, tomamos conhecimento da primeira decisão judicial brasileira proferida pelo Tribunal de Vitória do Espírito Santo (RO 1315.2000.00.17.00.1), a qual classifica como assédio moral as perseguições sofridas por um técnico do setor de publicidade e propaganda.

Na petição inicial, o reclamante pede, dentre outros, indenização por danos morais em virtude de "perseguições de natureza ideológica". Do exame do acórdão, depreende-se que o reclamante foi preterido numa promoção, reagiu e se desentendeu com um colega, que recebeu a promoção.

Desde então, o gerente anunciou, em reunião para os demais empregados, que o reclamante estava proibido de entrar na biblioteca (local onde realizava suas atividades); e, por cerca de dois meses, ficou o reclamante sem receber trabalho, obrigado a ocupar uma escada interna do prédio, local "carinhosamente" denominado pelos colegas de "gabinete do Harold" - prenome do reclamante - segundo uma testemunha.

Uma segunda preocupação que partilhamos com os estudiosos desse fenômeno é precisar com exatidão o que é e o que não é "mobbing". Para Heinz Leymann - estudioso alemão, radicado na Suécia, que identificou como doença profissional enfermidades de natureza psicossomáticas, derivadas do "mobbing" - para que um quadro de violência psicológica possa ser caracterizado como de assédio moral, é necessário que tenha duração mínima de 6 (seis) meses e que os ataques se repitam numa freqüência média de duas vezes na semana. Muito embora tenha sido criticado pelo rigorismo, o parâmetro traçado por Leymann é seguido mundo afora pela grande maioria dos especialistas no fenômeno.

"Mobbing" não é uma ação singular, também não é um conflito generalizado. O terror psicológico é uma estratégia, uma ação sistemática, estruturada, repetida e duradoura. O "mobbing" não é um conflito furioso ocasional entre subordinado e superior hierárquico, uma transferência do empregado de um local de trabalho para outro, ainda que desvantajosa e prejudicial; não é a diminuição ou o excesso exagerado de trabalho; não é uma ordem de prestação de serviço humilhante; não é a determinação de prestar serviço em local incômodo e ergonomicamente desaconselhável; não é a anotação desabonadora na Carteira de Trabalho - acusando o empregado de falta grave, mesmo que se registre a suposta falta.

Também não se pode caracterizar como assédio moral ou terror psicológico o conflito generalizado e continuado dentro de um ambiente de trabalho doentio, dominado pelo estresse, onde impera o autoritarismo e a inobservância de normas trabalhistas e de segurança elementares. Sem dúvida que fatores organizativos têm um papel preponderante na saúde psicológica do ambiente de trabalho, e já está cientificamente provado que um ambiente de trabalho onde reina a denominada "administração por estresse" é laboratório de práticas eticamente nefastas, criadoras de bodes expiatórios para desafogo das frustrações coletivas e individuais. Além disso, há o "mobbing" estratégico que parte da direção da empresa e visa excluir um determinado empregado que por algum motivo se tornou incômodo para a organização.

Em 1993, Heinz Leymann definiu o fenômeno como um conflito cuja ação visa à manipulação da pessoa no sentido não amigável; essa ação pode ser analisada em três grupos de comportamentos:

Um grupo de ações se desenvolve sobre a comunicação com a pessoa atacada, tendendo a levar a pessoa ao absurdo ou à interrupção da comunicação. Com ele ou ela se grita, se reprova, se critica continuamente o trabalho, a sua vida privada, se faz terrorismo no telefone, não lhe é dirigida mais a palavra, se rejeita o contato, se faz de conta que a pessoa não existe, se murmura em sua presença, etc...

Outro grupo de comportamentos se assenta sobre a reputação da pessoa. As táticas utilizadas vão das piadinhas, mentiras, ofensas, ridicularização de um defeito físico, derrisão pública, por exemplo, de suas opiniões ou idéias, humilhação geral.

Enfim, as ações do terceiro grupo tendem a manipular a dignidade profissional da pessoa, por exemplo, como que para puní-la, não lhe é dado trabalho ou lhe dão trabalho sem sentido, ou humilhante, ou muito perigoso, ou, ainda, são estabelecidas metas de alcance duvidoso, levando a vítima a culpar-se e acreditar-se incapaz para o trabalho. Somente se estas ações são realizadas de propósito, freqüentemente e por muito tempo, podem ser chamadas de "mobbing".

A Lei Francesa (2000-73) sobre a modernização do trabalho, aprovada em 17 de janeiro de 2001, define o assédio moral nos seguintes termos:

Nenhum trabalhador deve sofrer atos repetidos de assédio moral que tenham por objeto ou por efeito a degradação das condições de trabalho, suscetíveis de lesar os direitos e a dignidade do trabalhador, de alterar sua saúde física ou mental e comprometa o seu desempenho profissional. Nenhum trabalhador pode ser sancionado, licenciado ou ser objeto de medidas discriminatórias, diretas ou indiretas, em particular no modo da remuneração, da formação, da reclassificação, da qualificação e classificação de promoção profissional, de modificação ou renovação do contrato, por ter sofrido ou rejeitado de sofrer os comportamentos definidos no parágrafo precedente ou por haver testemunhado sobre referidos comportamentos.

4. COMO SE DEFENDER DO "MOBBING"

A primeira e mais decisiva forma de defesa é a prevenção. Muito embora não se desprezem as causas psicológicas do fenômeno, os especialistas advertem sobre a necessidade de se aprofundar o conhecimento em torno das causas sociais da violência psicológica no trabalho. O marketing social desenvolvido através da ação sindical organizada, aliado à difusão de informações junto aos trabalhadores acerca da dinâmica, métodos empregados pelos perversos, é, sem dúvida, uma das melhores armas no combate ao assédio moral.

Por outro lado, no âmbito individual, é aconselhável desenvolver estratégias de defesa, seja anotando e datando os fatos, seja buscando aliados que, no futuro, poderão servir como testemunhas num possível processo judicial. Já a prevenção promovida pela empresa é certamente a mais eficaz forma de combate dessa violência tanto silenciosa quanto destruidora, todavia apenas razões de natureza econômica não são suficientes para convencer organizações a ensarilhar armas contra o assédio moral (consultar o capítulo que trata da prevenção na obra citada).

Sob o aspecto da proteção jurídica, é preciso evidenciar para vítimas e agressores os instrumentos jurídicos de proteção e punição para coibir essa espécie de violência. No Brasil existem alguns projetos de lei no plano federal visando punir o "mobbing" no serviço público e tipificar a conduta criminosa. Além disso, algumas capitais importantes como São Paulo, Rio de Janeiro e algumas cidades do interior já aprovaram leis prevendo a coibição dessa violência no âmbito da administração pública municipal.

A primeira tentativa de dar uma definição jurídica para o assédio moral partiu de uma Comissão da União Européia, segundo a qual "mobbing" é uma situação na qual a pessoa vem maltratada ou perseguida em circunstância ligada ao trabalho, surgindo uma explícita ou implícita ameaça a sua segurança e saúde. Países como Noruega, Suécia, Austrália e França já possuem legislação específica contra o "mobbing". Em diversos outros países membros da União Européia tramitam, nos parlamentos, projetos de lei no sentido de coibir o terrorismo psicológico no trabalho, a exemplo do que se verifica no Parlamento português, onde a ementa do projeto se refere ao terrorismo psicológico ou assédio moral, expressão, aliás por nós adotada para intitular nosso estudo.

A lei recém-aprovada na França, conforme inteligente análise da jurista italiana Luiza Lerda, acolheu uma noção bastante ampla do conceito de "mobbing" no local de trabalho, considerando tanto o de natureza vertical como horizontal.

De um modo geral, pode-se afirmar que essa norma tem por objetivo precípuo evitar que, através do assédio moral, o trabalhador seja ferido na sua dignidade profissional e sucessivamente se afaste voluntariamente do trabalho.

Adotou-se a nulidade como remédio geral para todo e qualquer ato de modificação in peius das condições de trabalho (quarentena, redução direta ou indireta do salário, rebaixamento de função, modificação do posto de trabalho com prejuízo, transferência); igualmente nos casos de o contrato sofrer solução de continuidade (dispensa, demissão ou licenciamento). O mesmo se aplica para todos os casos de punição disciplinar que tenham alguma conexão com a prática de "mobbing".

A pretensão do legislador francês é zerar todas aquelas condições negativas que se fazem acompanhar do terror psicológico e que fragilizam e dificultam a defesa da vítima. Além disso, a tutela é reforçada diante da expressa previsão da inversão do ônus da prova, transferindo para o agressor a incumbência de demonstrar a inexistência do assédio quando o trabalhador tenha apresentado elementos suficientes para deixar presumir a existência do assédio e de um dano.

Na Itália, embora ainda não haja uma legislação específica, a jurisprudência de primeiro grau proferiu sentença reconhecendo dois casos de "mobbing".

No julgamento de primeiro grau do caso de uma senhora vítima de assédio moral por parte de um chefe de setor, diante da prova inequívoca do dano, da autoria e do nexo de causalidade entre o fato e os distúrbios psicossomáticos alegados pela vítima, o juiz, após uma exaustiva instrução processual, concluiu pela aplicação do art. 2.087 do CC, que prevê a responsabilidade do empregador para com a proteção da integridade física, psíquica e moral do empregado.

5. CONCLUSÃO

No estudo que realizamos, constatamos que a violência psicológica não se aplica apenas aos empregados, mas igualmente se verifica durante os testes de seleção para o emprego. Diante da avalanche de casos e a violência do fenômeno, a primeira indagação que salta é se o nosso ordenamento jurídico, visto no seu conjunto, dispõe de normas capazes de coibir o assédio moral, e se, em virtude da inexistência de norma geral de proteção ao emprego, a legislação trabalhista em vigor protege a vítima, ou se eficazmente aplicadas as atuais disposições da CLT, estas poderão redundar em mais uma punição para o trabalhador.

E, afinal, na era da flexibilização das relações de trabalho, é producente pensar em outras medidas que poderão ser adotadas no sentido de evitar o fenômeno "mobbing". Ou podemos deixar a decisão de punir ou não essa prática, restrita à vontade das organizações?

http://www.jlf.adv.br/2009/07/mobbing-violencia-psicologica-no.html

AVALIAÇÃO PSICOLOGICA

PMK - Básico

01)Histórico do Teste.

02)Aplicabilidade e vantagens do uso do PMK

03)Apresentação do material

• a mesa e a cadeira para aplicação

• a posição do aplicador

• a importância de se usar a folha padronizada

04)O Contato com o Sujeito

• preparação para a prova

• a posição na cadeira

• o modo de segurar o lápis.

05)Fundamentação teórica.

06)Técnica de aplicação

• Instruções para o Sujeito

• O que o aplicador deve e como marcar

• Como usar os anteparos

• Quando deve ser repetido um traçado

07)Mensuração dos traçados

• a importância da mensuração

• mensuração dos lineogramas

• mensuração dos zigue-zagues

• mensuração das escadas e círculos

• mensuração das cadeias

• mensuração das paralelas

• mensuração dos Us

• quando devem ser usadas as máscaras

08)A Tetronagem

• a escolha das tabelas

• o que é tetron

• como fazer um perfil dos resultados

• a interpretação quantitativa

09)Vocabulário específico do teste

10)Interpretação dos perfis

11)Aplicabilidade e vantagens do uso do PMK

12)Conceito de normalidade no PMK

13)Introdução de alguns conceitos qualitativos e quantitativos do teste

14)Apreciações qualitativas gerais considerando os dados de cada configuração:

•Pressão

•Tremor

•Configurações específicas

•Modo de prosseguimento

•Direção dos eixos

•Nível ideomotor

•Ansiedade e angústia

•Situações conflitivas

15)Psicopatologia no PMK

•Esquizotimia

•Esquizoidia

•Esquizofrenia

•Ciclotimia

•Cicloidia

•Psicose maníaco depressiva

16)Disritmia no PMK

•Características dos traçados no PMK

•Comportamento do portador de disritmia

•A correlação entre o PMK e o EEG

•Profissões não condizentes com o disrítmico

•O efeito dos remédios sobre o teste

17)O alcoolismo e outros tipos de drogas no PMK

•O tipo de traçado no teste

•A "suspeita" do uso e drogas pela aparência

•A conduta ética do Psicólogo nestes casos.

18)A conduta ética do Psicólogo com os "clientes"

•Solicitação de avaliação médica

•Devolutiva

19)Algumas pesquisas realizadas com o teste

20)Elaboração de laudos levando em consideração dados quantitativos e qualitativos

Treino através de alguns casos (mínimo 10).

Carga Horária: 60 Horas/aula (teoria e prática)

Investimento: 500,00

Pagamento : a combinar

*Aulas individuais ou pequenos grupos.

PSICODIAGNÓSTICO

De acordo com Ancona-Lopez (1995), o psicodiagnóstico é realizado com tempo limitado, buscando descrever e compreender a personalidade total do paciente, abrangendo, assim, aspectos atemporais. Desta forma, podemos dizer que, um de seus objetivos é direcionar o trabalho terapêutico.

Segundo Cunha (1993), psicodiagnóstico é um processo científico, limitado no tempo, no qual realiza-se uma avaliação psicológica, por meio de testagem. A realização dos testes possui propósitos clínicos e são definidos durante a realização do diagnóstico. O autor define que o objetivo do psicodiagnóstico abrange a compreensão de problemas com base em pressupostos teóricos, identificação e avaliação de aspectos específicos ou classificação do caso e possível previsão de seu curso, comunicando, ao final do trabalho, os resultados obtidos.

A utilização da bateria de testes propicia o levantamento de dados que devem ser interligados com o histórico do paciente. A obtenção do histórico é realizada com base no plano de avaliação, pré-estabelecido através de perguntas ou hipóteses iniciais, que auxiliam na definição dos instrumentos e momento adequado para sua aplicação. Segundo Cunha (1993),

Caracterizamos o psicodiagnóstico como um processo científico, porque deve partir de um levantamento prévio de hipóteses que serão confirmadas ou informadas através de passos pré-determinados e com objetivos precisos.
...

O plano de avaliação é estabelecido com base nas perguntas ou hipóteses iniciais, definindo-se não só quais os instrumentos necessários, mas como e quando utiliza-los. (p.05).

Vanessa Muller

Referência Bibliográfica:


ANCONA-LOPEZ, S. O mundo do adolescente. In: ANCONA- LOPEZ, M. Psicodiagnóstico: processo de intervenção. São Paulo.
Cortez. 1995. Cap. 02. p. 26 - 36.

CUNHA, J. e Col. Fundamentos do psicodiagnóstico. N.: Psicodiagnóstico-R. 4.ed. Porto Alegre. Artes Médicas. 1993. Cap. 01. p. 3 - 10.

www.psicologiamooca.com.br/imagens/psicodiagnostico.doc

Dúvidas Frequentes

O que é Obesidade Mórbida ou Obesidade Grave ?

É o excesso de peso tão grande que causa efeitos negativos para a saúde, como: diabetes, hipertensão arterial (pressão alta), arteriosclerose, ataques do coração, derrames cerebrais, artrites, varizes, flebites, doenças pulmonares, infertilidade, feridas nas pernas por má circulação, doenças de pele; além de problemas de ordem social. Esses efeitos acabam por dificultar e encurtar a vida. O índice de massa corpórea (IMC) é útil para se avaliar a gravidade do excesso de peso. IMC = 40kg/m² fala a favor de tratamento cirúrgico da obesidade. Já o IMC = 35 kg/m², só quando existirem doenças associadas..

Estou qualificado para a Cirurgia ?
Com algumas exceções, são candidatos a cirurgia:
1. Tentativas de redução de peso com orientação médica sem sucesso.
2. Ausência de doenças graves, com riscos inaceitáveis para cirurgia.
3. Estar com índice de massa corpórea de 40 Kg/m² ou mais.
4. Ter passado por avaliação psicológica.
* Pessoas com IMC menor de 40 Kg/m², poderão ser submetidos a cirurgia em casos especiais.

O que é Índice de Massa Corpórea (IMC) ?
É o peso em quilos dividido pelo quadrado da altura em metros.

De acordo com o IMC pessoas são consideradas:

Um paciente, por exemplo, com peso de 136 Kg e altura de 1,60m terá o seguinte índice de massa corpórea:            IMC = 136 ¸ (1,6 x 1,6) = 53,12 kg/m²           (obesidade grau III )

Quais os modelos de operações para obesidade mórbida ?

Há basicamente três tipos de técnicas cirúrgicas para o tratamento da obesidade: restritiva, má absortiva e, combinações das duas. A técnica de Capella, é a combinação da restritiva e da má absortiva, chamada gastroplastia vertical com bandagem e bypass. Esta técnica cirúrgica é realizada desde 1982, apresentando perda 35 a 42 % do peso inicial no primeiro ano e, mantendo-se o peso dai em diante. Pode ser realizada através de um corte no abdome superior com 10 a 15 cm de comprimento, ou através da vídeolaparoscopia (6 pequenos cortes na barriga).

Outras combinações de restrição e má absorção são as chamadas técnicas de Scopinaro e o “duodenal switch”, em que a pessoa pode comer uma maior quantidade de alimentos, pois o estômago fica maior. Mas a absorção dos alimentos é bem menor. Se por um lado é vantagem poder comer mais, por outro, há uma maior tendência a diarréias, gases com odores fétidos e eventualmente tendência a desnutrição.

A técnica puramente restritiva, é a chamada banda gástrica, que transforma o estômago em uma ampulheta, sendo a parte superior muito pequena, dificultando assim ingerir grandes volumes de alimentos. A banda gástrica requer regulagens do estreitamento. A perda de peso geralmente não chega aos índices das cirurgias anteriores.

O que é a Cirurgia para a Obesidade Mórbida ?
Há basicamente três técnicas cirúrgicas para o tratamento da obesidade: restritiva, má absortiva e, uma combinação das duas. A técnica de Capella, é a combinação da restritiva e da má absortiva, chamada gastroplastia vertical com bandagem e bypass. Esta técnica cirúrgica é realizada desde 1.982, apresentando perda 35 a 42 % do peso inicial no primeiro ano e, mantendo-se o peso dai em diante. Esta cirurgia é realizada através de um corte que se inicia no final do osso esterno, indo em direção ao umbigo, com 10 a 15 cm de comprimento. Alguns pacientes podem fazer esta cirurgia através da videolaparoscopia (cerca de 7 pequenos cortes na barriga ), mas algumas vezes é necessário se converter para a cirurgia aberta, por dificuldades técnicas, principalmente nos super obesos.

Outra combinação de restritiva e má absortiva, a chamada técnica de Scopinaro, ou “duodenal switch”, em que a pessoa pode comer uma maior quantidade de alimentos, pois o estomago fica maior (metade), mas a absorção dos alimentos é bem menor. Se por um lado é vantagem poder comer mais, por outro há uma maior tendência a diarréias, gases com odores fétidos e eventualmente tendência a desnutrição.

A técnica puramente restritiva, é a chamada banda gástrica e a técnica de Mason, que transforma o estomago como se fosse uma ampulheta, sendo a parte superior muito pequena, dificultando assim uma ingesta grande de alimentos.

A banda gástrica requer regulagens do estreitamento causado pela banda. A perda de peso, em ambas, geralmente, não chega aos índices das cirurgias anteriores.

Como a Cirurgia de Capella ajuda a perder peso ?
A cirurgia cria uma sensação de "estômago cheio" e satisfação, porque a capacidade do estômago fica muito pequena (cerca de 20ml de capacidade). Ingerindo-se uma pequena porção de alimento há a sensação de se ter comido uma grande quantidade. O "estômago pequeno" mantém a inervação, levando ao cérebro, a informação de saciedade. Além disto desvia-se o alimento de uma pequena parte do intestino fino, fazendo com que haja um pouco de má absorção, que também ajuda na perda de peso.

Após a cirurgia pode-se comer de tudo em pequenas quantidades, porém, uma "mordida" além do necessário causa náuseas e vômitos. A perda de peso em 1 ano varia de 30 a 40 % do peso inicial.

Como a Cirurgia de Scopinaro ajuda a perder peso ?
Nesta cirurgia o estômago é reduzido em cerca de 70%, mas é realizado um "curto-circuito" no intestino, que reduz muito a absorção dos alimentos.
Portanto, pode-se comer bem mais que na técnica de Capella, mas há uma tendência a diarréia e grande produção de gases, ambas com odor geralmente fétidos. A perda de peso em 1 ano é semelhante a técnica de Capella.



E a banda do estômago ?
É a banda gástrica (como uma cinta envolvendo o estômago), que "divide" o estômago em duas partes, sendo que a parte superior é muito pequena, dando a sensação de "estômago cheio" com pouca comida. Neste tipo de cirurgia, a perda de peso fica entre 18 e 28 %; estando indicada a pacientes selecionados, que não estejam com o índice de massa corpórea muito elevado e não necessitem de uma perda de peso tão grande.

E o balão do estômago ?
O balão é colocado dentro do estômago não por cirurgia, mas por endoscopia. Não é um tratamento definitivo da obesidade. O tempo que você poderá permanecer com o balão é limitado, devendo ser retirado após 4 a 6 meses. Somente colocar-se o balão, não faz com que o paciente perca peso, sendo necessário acompanhamento clínico e dieta.
Quais os riscos da Cirurgia da Obesidade ?
O risco é o mesmo de qualquer outra cirurgia de grande porte (mortalidade < 0,5%), mas existe e deve ser considerado, principalmente porque o obeso, normalmente, já possui alterações respiratórias, circulatórias e cardíacas. Deiscência (abertura) dos grampos ou das costuras podem ocorrer numa minoria, podendo exigir uma reoperação. Embolia pulmonar (sangue coagulado nos pulmões) é também uma complicação temível, às vezes mortal.

Tenho pedras na vesícula, posso operar?
Pode operar. Seu médico avaliará a possibilidade de remover também a vesícula no mesmo procedimento cirúrgico.







Tenho hérnia de hiato, posso operar?
A cirurgia para tratamento da obesidade corrige o refluxo que irrita o esôfago e resolve o problema causado pela hérnia de hiato.

Tenho diabete, colesterol aumentado e pressão alta, posso operar?
Se você estiver controlando por seu médico clínico, poderá operar.

Vou operar, há algum preparo na véspera?
Somente deverá fazer jejum, a partir da meia noite do dia anterior, inclusive de água. No dia da cirurgia, para os homens, são raspados (tricotomia) os pêlos do abdome. Todos recebem cerca de 2 horas antes da operação uma injeção de anticoagulante (aplicada na gordura da barriga).

Qual o tempo de duração de uma operação?
Cerca de 2 a 3 horas.

Na sala de cirurgia.
Quando estiver na sala de cirurgia, as primeiras pessoas que você verá, serão os anestesistas, os assistentes da equipe e a instrumentadora. Será aplicado um soro à veia, alguns adesivos na região do tórax (para o monitor de batimentos do coração), um dedal em um dedo de sua mão (para medir o oxigênio). Suas pernas serão enfaixadas, para diminuir o risco de formação de coágulos.

E se eu acordar com tubo de respiração ainda na garganta?
Acordar após a cirurgia e ainda estar com o tubo do respirador na garganta (entubado), pode às vezes acontecer, e não é sinal de nenhuma complicação; significa apenas que você demorou um pouco mais para acordar da anestesia. Se isto acontecer, procure não respirar, procure ficar relaxado, pois o respirador vai encher e esvaziar seus pulmões; e logo esse tubo vai ser retirado.

Logo após a cirurgia.
Quando termina a operação, o paciente é levado à sala de recuperação pós-anestésica, ficando lá por cerca de 3 à 6 horas; até estar bem acordado, para então ser levado ao quarto. Alguns pacientes, por estarem muito acima do peso ou por terem algum problema clínico prévio, passam a primeira noite na UTI (unidade de terapia intensiva), mas apenas por excesso de zelo, não significando que houve qualquer complicação.

Chegando ao quarto, procure ficar deitado, podendo se levantar para urinar, com ajuda. Não poderá ingerir nada por boca. Você vai estar com 3 tubos finos na sua barriga (drenos), 1 fica na gordura, sob a pele; e será retirado no dia da alta; outro à sua direita (que será retirado com 7 dias) e o 3° à sua esquerda (que permanecerá por 1 mês e está dentro do estômago excluído). Também estará com soro, para as medicações. É normal sentir um pouco de dor e náuseas, apesar de estar tomando medicações; estas sensações podem persistir com menor intensidade no dia seguinte.

O dia seguinte da cirurgia.
Ainda receberá soro, até a noite; começará a tomar água e chá (em pequenos goles), tomar banho de chuveiro, sentar fora da cama e andar.

O segundo dia após a cirurgia.
Você se sentirá bem melhor, mais disposto, passará a tomar caldos, refrescos, água de coco, leite desnatado, gelatina; tudo em pequenos goles, a cada 3 ou 4 minutos.

Terceiro dia após a cirurgia.
Normalmente você deverá receber alta do hospital e será retirado o dreno que está na gordura abaixo da pele.

Primeiro retorno - 5 a 7 dias.
Neste dia você, no consultório, fará a retirada do dreno que está a sua direita.

Segundo retorno - 10 a 15 dias.
Serão retirados os pontos.

Terceiro retorno - 30 dias.
É retirado o dreno que está à sua esquerda e são dadas novas orientações alimentares.

1 mês só de líquidos!!!
Sua alimentação nos 30 primeiros dias após a cirurgia, será apenas de líquidos pouco calóricos. Se quiser use adoçantes.
Tome pelo menos 1,5 litros de líquidos por dia, incluindo caldos salgados, isso fará com que sua urina fique clara, evitando assim a desidratação e a formação de "pedras" nos rins. Portanto, a cada 2 ou 3 minutos, enquanto estiver acordado tome 20 ml (1/2 xícara de café) de liquido.

• Água (sem gás) e chás.
• Refrescos de frutas, coados.
• Caldos coados e não batidos (legumes, carne magra, frango sem pele, peixe), temperados normalmente.
• Água de coco ou gatorade® (até 300ml por dia).
• Gelatina dietética.
• Leite e iougurte natural, desnatados. (podem ser batidos com frutas e coados).

Não posso comer nada nos 30 primeiros dias?
Alimentos sólidos, não. Comer alimentos sólidos, ou sopas cremosas nos primeiros 30 dias, poderá prejudicar a cicatrização do grampeamento do estômago, fazendo com que você corra o risco de nova cirurgia. Portanto não confie na sorte, ou em informações de terceiros.

E remédios?

Durante os primeiros 30 dias de cirurgia, pode tomar pequenos comprimidos inteiros, gotas, xaropes e comprimidos grandes dissolvidos ou macerados. Isso permite tomar analgésicos, antibióticos e medicação para o estômago, diabetes ou pressão alta.

Tenho que usar a faixa ? E exercícios, quando posso fazer?
Use a faixa abdominal por 30 dias ou mais, podendo retirá-la para dormir. Não faça esforços físicos, como carregar pesos ou exercícios abdominais, nos primeiros 90 dias após a cirurgia. No entanto você pode caminhar à vontade, e subir escadas quando necessário.


E dirigir, quando posso?
Você só poderá dirigir 3 a 4 semanas depois de uma operação aberta e 1 a 2 semanas depois de uma laparoscópica.


Minha cirurgia está "vazando" um liquido amarelado!!!
Saída de líquido amarelo ou rosado claro pela incisão, às vezes ocorre, até mesmo em grande quantidade, mas não significa necessariamente infecção ou problemas internos; é apenas liquido acumulado na gordura sob a pele.

30 dias de cirurgia. Comida finalmente!!!
Após 1 mês sua dieta será orientada gradativamente, evoluindo para alimentos sólidos. No início comece por alimentos bem cozidos e de fácil digestão: arroz, macarrão fino, legumes picados, pescada branca, carne macia bem moída; ovo mexido mole, torradas e frutas. Depois, sua dieta evoluirá para outros alimentos, até que você possa comer de tudo.

Quando começar a ingestão de alimentos sólidos, deverá fazê-lo com cuidado, para não ingerir uma quantidade de alimentos maior do que a capacidade de seu "novo" estômago. No início coloque cerca de 4 colheres, das de sopa, de alimentos sólidos no prato, e coma com uma colher pequena (de chá), mastigando bem, para que não ingira uma quantidade além de sua capacidade, evitando assim a sensação de "estufamento", náuseas e vômitos. Não tome líquidos junto com os alimentos sólidos, tome-os antes ou 30 minutos após os sólidos.

Posso comer doces e gorduras ?
O uso de alimentos calóricos, doces (pudins, sundaes, milk shake, leite condensado, sorvetes etc.) e gorduras poderão lhe causar a chamada "síndrome de dumping" (diarréia, tontura, suor frio, batimento acelerado do coração e queda da pressão arterial), além de prejudicar a perda de peso.



E bebidas alcoólicas e refrigerantes ?
Nos primeiros 6 meses você não deve tomar refrigerantes, que devido ao gás lhe causará sensação de mal estar e "estufamento", além ocasionar náuseas e vômitos. As bebidas alcoólicas, são absorvidas rapidamente devido a cirurgia, o que além de embebedá-lo mais depressa, prejudica muito mais o fígado.

Posso fumar ?
Não. O fumo além de reconhecidamente ser prejudicial a saúde, vai lhe trazer sérios transtornos no pós-operatório. A tosse devido ao cigarro causa dores, forçando o corte que não cicatrizará bem, favorecendo a formação de uma hérnia. Fumando, você terá mais chances de ficar gripado e até mesmo de adquirir uma pneumonia.





E quanto a relação sexual ?
Após 30 dias da cirurgia, você poderá manter relações sexuais.

E as vitaminas?
O uso de complexos de vitaminas e minerais também será orientado, e serão administradas a partir de 30 ou 60 dias após a cirurgia. Uma vez por ano, se houver necessidade, você será orientado a tomar 1 ampola intramuscular de vitamina B 12.

Meus cabelos estão caindo!!!

Queda de cabelos acontece com certa freqüência, principalmente na fase de perda de peso mais intensa, do 3° ao 6° mês. Mas não é permanente, e eles voltam a crescer; assim como também é comum as unhas tornarem-se fracas e a pele ressecada, por algum tempo.
Sensação passageira de mal estar, tontura ao se levantar rapidamente, ocorrem ocasionalmente.

Será que estou perdendo pouco peso?
A perda de peso varia para cada pessoa de maneira diferente. Uns perdem mais no início, outros mantém uma perda menor, mas constante. No entanto esta perda é sempre proporcional ao peso inicial. Os mais pesados perdem mais peso. Existe uma média de perda de peso, que ao final de 1 ano da cirurgia varia de 30 a 40 % do peso inicial ( de 8 a 15 % no primeiro mês, de 15 a 20 % no primeiro trimestre, de 25 a 29 % no primeiro semestre), lembre-se que em sendo uma média alguns perdem mais e outros menos.

E as cirurgias plásticas
Nem todos os operados necessitam ou querem fazer cirurgia plástica, mas sempre se deve aguardar pelo menos 1 ano da cirurgia da obesidade, para iniciar as plásticas. Naqueles que perderam muito peso, às vezes são necessárias várias cirurgias para remodelar o corpo; e por vezes são necessários "retoques" para melhora uma região já operada.

Posso engravidar?
Sim. Recomendamos que você espere 1 ano após a realização da cirurgia da obesidade, e faça uma avaliação prévia com um dos clínicos da nossa equipe, assim como o acompanhamento paralelo no pré-natal. É importante evitar a gravidez nos 12 primeiros meses da operação.

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Orientações Após a Cirurgia

A alimentação nos 30 primeiros dias após a cirurgia será constituída apenas de líquidos pouco calóricos (veja dieta-30 primeiros dias); se quiser adoçá-la use adoçantes dietéticos. O uso de alimentos calóricos - tal como pudins, milk shakes, leite condensado, sorvetes, etc - poderá causar mal estar, além de prejudicar a perda de peso.

Deve-se tomar pelo menos 2 litros de líquidos por dia, incluindo caldos salgados. Isso fará com que a urina fique "clara", evitando a desidratação e a formação de cálculos renais (pedras nos rins). Portanto, a cada 2 ou 3 minutos, enquanto estiver acordado, o paciente deve tomar 20 ml (1/2 xícara de café) de líquido.

Sensações passageiras de mal estar são normais e não são permanentes. Saída de um líquido amarelo claro pelo local do corte da cirurgia também ocorre às vezes, mas não significa infecção ou problemas internos.

Deve-se usar uma faixa abdominal por cerca de 45 dias, podendo-se retirá-la para dormir. Não se deve fazer esforço físico nos primeiros 90 dias após a cirurgia, nem dirigir antes de completar 30 dias. No entanto é recomendável que você caminhe um pouco.

Não fume, não tome refrigerantes ou bebidas alcoólicas. Relação sexual somente após 30 dias após a operação.

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CIRURGIA BARIÁTRICA - ORIENTAÇÃO AO PACIENTE

O tratamento cirúrgico para a obesidade mórbida, não é inócuo, apresenta risco de vida (menor que 0,5%), dificuldades de adaptação as mudanças realizadas no aparelho digestivo. Cerca de 3% dos operados poderão apresentar problemas tardios como: deslocamento do anel (quando a técnica utilizada o coloca), diarréias crônicas, desnutrição; problemas estes que necessitam, por vezes, de nova cirurgia. Além disto, um pequeno grupo de operados pode apresentar perda de peso bem abaixo do esperado. Portanto o procedimento cirúrgico deve ser bem avaliado. A participação nas reuniões para candidatos a cirurgia é indispensável, assim como uma avaliação psicológica. Procure estar ciente de tudo antes de se operar, leve um familiar próximo às consultas e reuniões; para que este esteja também ciente das mudanças, dificuldades e riscos, que a sua cirurgia pode ocasionar. Uma vez operado, siga a risca todas as instruções da equipe médica com relação a dieta, retornos, exames etc. Não acredite na informação de terceiros, procure sempre a orientação da equipe médica. Freqüente as reuniões para os já operados, onde terá informações de como comer: alimentos necessários para que não fique desnutrido, ou com anemia etc.

Porque o Paciente obeso é encaminhado para avaliação psicológica, antes da cirurgia?

A Obesidade, longe de ser uma “fraqueza de caráter” é uma doença que afeta a pessoa nos seus aspectos físico, psíquico e social. É considerada uma condição clínica multi-determinada, na qual se associam diversas causas, no processo do seu desenvolvimento. Dentre estas causas, com muita freqüência, apresentam-se os fatores psicológicos ou emocionais.

Em se tratando de pacientes obesos mórbidos, podemos afirmar que a maioria dos que chegam à Cirurgia Bariátrica traz alterações emocionais. Essas dificuldades de natureza psicológica podem estar presentes entre os fatores determinantes da obesidade exógena (reativa), ou entre as conseqüências, na obesidade endógena ou de desenvolvimento em que a pessoa apresenta excesso de peso desde o começo da vida e tende a vivenciar e a confundir os mais variados desejos com necessidade de alimento. Seu emocional é abalado pelas dificuldades, limitações e sofrimento por ser obeso.

Sendo assim, como comprovam vários estudos realizados, a avaliação e o trabalho psicológico pré e pós-operatório são de fundamental importância. Muitos pacientes resistem ao atendimento psicológico na etapa pré-cirúrgica, alegando não ter necessidade, pois já estão decididos: querem submeter-se à cirurgia da obesidade. O atendimento psicológico não visa a convencer ninguém a fazer a gastroplastia e sim preparar essa pessoa, para que possa passar pelo processo cirúrgico e, conseqüentemente, de emagrecimento, de forma saudável e tranqüila. Outra grande preocupação do paciente em relação à avaliação psicológica é o temor de ser “barrado” ou impedido pelo psicólogo da realização de seu grande desejo: submeter-se à cirurgia. Na verdade, não é esse o papel que nos cabe. Nosso objetivo é preparar adequadamente o paciente, pelo tempo que ele necessitar se preciso for. Em caso de distúrbios psiquiátricos, solicitamos acompanhamento do psiquiatra para complementar o trabalho.

Assim, o contato com o psicólogo se faz importante para a orientação, informação e apoio desse paciente na sua preparação para a cirurgia. O período imediatamente após a cirurgia é relatado pelos operados como sendo um dos mais difíceis. É a fase de recuperação do ato cirúrgico, de maior desconforto e de adaptação à dieta líquida. Junta-se a tudo isso a expectativa, a ansiedade e a insegurança: “Será que deu mesmo tudo certo?”.

Vencido o 1º período (da ingestão apenas de líquidos), a adaptação ao alimento sólido é a outra etapa.

Neste período pós-cirúrgico, o acompanhamento psicológico é voltado geralmente para a adaptação aos novos hábitos. É, sem dúvida, esse tipo de questionamento que nos traz o paciente em suas consultas. Após o 3º ou 4º mês de cirurgia, o paciente entra em nova fase: a da “lua de mel” com a cirurgia. O emagrecimento começa a ser notado por todos, os elogios tornam-se constantes, as roupas estão cada vez mais largas, há aumento da disposição e do bem estar e o paciente passa a ter maiores cuidados com sua aparência, investindo mais em si mesmo. Após 6 ou 8 meses, a perda de peso está em torno de 30 %. Tudo é novidade! Neste momento, o paciente operado não sente a menor necessidade de uma psicoterapia. É nesse período que muitos desaparecem dos consultórios dos psicólogos (e muitas vezes dos retornos médicos!). Sentem-se tão bem, como nunca estiveram na vida: auto-suficientes, mais seguros e com a auto-estima elevada, bonitos e muitas vezes eufóricos. Contudo nesse momento a psicoterapia volta-se para a nova imagem corporal e para as repercussões que ocorrerão a partir daí na personalidade do indivíduo.

O corpo que o paciente obeso “não via”, não entrava em contato, passa a ser alvo de observações e elogios. Algumas dificuldades emocionais que estavam encobertas pela “capa de gordura” tendem a surgir. Conflitos básicos emergem e, se não forem tratados, podem fazer com que o paciente lance mão de “boicotes” ao emagrecimento como forma de evitar sofrimento. Passa, por exemplo, a ingerir grandes quantidades (divididas em pequenas porções) de alimentos pastosos com alto teor calórico, dificultando sua perda de peso ou mesmo recuperando alguns quilos. Nesta fase, grandes mudanças estão ocorrendo e uma multiplicidade de opções se abre à frente da pessoa emagrecida e isso requer nova aprendizagem social. Assumir responsabilidades das quais era poupado por falta de condições físicas e pelas limitações que a obesidade impunha, agora colocam a pessoa diante de situações nunca vividas ou vividas há muito tempo. A obesidade, de uma certa forma, protegia. Em torno de um ano após a cirurgia, o peso do paciente operado se estabiliza. Tudo aquilo que era novidade passou a fazer parte da rotina de vida. Algumas vezes a depressão se instala. O objetivo foi alcançado: “Deixei de ser obesa, mas apesar de magra, continuo sozinha, tenho problemas no trabalho, nos relacionamentos…”.

Estudos realizados mostram que deixar de ser obeso implicará em mudanças na maneira de agir e na vida como um todo. E, ao reorganizar-se e estruturar-se novamente, freqüentemente a pessoa emagrecida necessita de ajuda.

O trabalho psicológico pode auxiliar o paciente a conhecer e a compreender melhor a si mesmo, a aderir de forma mais eficiente ao tratamento, envolvendo-o e tornando-o responsável pela vivência de criação de uma nova identidade e estimulando a sua participação efetiva no processo de emagrecimento. A cirurgia é apenas o começo.

Psicólogos do Instituto: Aída Regina Marcondes Franques e Pedro Belarmino Garrido

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Porte de Armas

http://www.dpf.gov.br/web/servicos/psicologos.htm

CIRURGIA BARIÁTRICA - TRATAMENTO CIRURGICO

Indicações:

São candidatos à cirurgia bariátrica pessoas com Índice de Massa Corpórea igual ou superior a 40 kg/m² , que tentaram tratamento clínico, bem orientado, e não obtiveram resultado. Aqueles com índice entre 35 e 40 kg/m², mas que tenham doença associada a obesidade e que melhoram com a perda de peso, também são candidatos a cirurgia .

Os candidatos a cirurgia devem realizar avaliação clínica e psicológica, e participar de pelo menos uma reunião de esclarecimentos .

Antes de falarmos sobre as modalidades de intervenção no paciente obeso vale a pena tecer algumas considerações sobre o tubo digestivo.

Anatomia e funções do tubo digestivo:

O Aparelho digestivo é composto de uma série de estruturas ocas formando um tubo que se inicia na boca e termina no ânus. O esôfago é o órgão ao qual os alimentos são impulsionados após a deglutição. Ele transporta os alimentos até o estômago. Chegando ao estômago os alimentos são misturados ao suco gástrico e transportados ao intestino delgado onde ocorre o processo de digestão e absorção de nutrientes. O que resta chega ao intestino grosso , e é eliminado pela evacuação.

Tipos de cirurgia:
O tipo de intervenção realizado vai depender de cada caso (grau de obesidade, doenças associadas, etc), lembrando que o tratamento cirúrgico apresenta riscos de mortalidade menor que 0,5%. Os procedimentos que podem ser realizados são:

• BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL 
• GASTROPLASTIA EM Y DE ROUX (cirurgia de "Capella") CONVENCIONAL OU LAPAROSCÓPICA
• DERIVAÇÃO BILEOPANCREÁTICA: "DUODENAL SWITCH", "SCOPINARO"

Banda Gástrica Ajustável

Consiste numa prótese de silicone inflável (como uma câmara de pneu) colocada na porção superior do estômago formando um anel de constrição que pode ser ajustado externamente. Esta prótese é conectada a um pequeno reservatório de metal e plástico localizado sob a pele, alcançável por uma fina agulha por onde se injeta um líquido. Desta forma regula-se a passagem do alimento. O procedimento cirúrgico é feito por via laparoscópica, com anestesia geral e o tempo médio de cirurgia é de 1 hora . O ajuste da banda é feito ambulatorialmente .

Indicação: Obesos mórbidos.

Contra-indicação: Dependência de drogas e álcool, cirrose hepática; pacientes com pouca probabilidade de seguir tratamento complementar.

% perda de peso: 20% do peso total em média.

Riscos: Deslizamento da banda, migração, rejeição da prótese, infecção.

Falhas: Perda de peso insuficiente.

Internação hospitalar: 24 horas;

tempo cirúrgico aproximado: 1 hora.;

recuperação anestésica: 3 horas.

Dieta: Líquida 30 dias.

Acompanhamento: Ajuste periódico da banda; consultas freqüentes, orientação clínica, nutricional e atividade física.

Gastroplastia em Y de Roux (Cirurgia de "Capella")

Convencional ou Laparoscópica

É uma derivação gástrica ("gastric bypass"), método mais utilizado no mundo. Consiste em reduzir o volume do estômago a não mais do que 30 ml e conectá-lo ao intestino. Pode ser feita sem anel ou com anel ("Capella"), que diminui mais a velocidade de esvaziamento. O procedimento pode ser por via laparoscópica (realizada através da introdução de pinças especiais no abdome por 6 pequenos cortes) ou através de uma incisão abdominal (entre 10 e 15 cm), sempre sob anestesia geral.

Indicação: Obesos mórbidos.

Contra-indicação: Dependência de drogas e álcool, Cirrose

% perda de peso: 30 a 40% do peso total em média.

Riscos: Fístulas, embolia pulmonar.

Falhas: Perda de peso insuficiente rara.

Internação hospitalar: 72 horas;

tempo cirúrgico aproximado: 2 horas.;

recuperação anestésica: 3 horas.

Dieta: Líquida 30 dias.

Acompanhamento: Consultas periódicas.

Derivação Bileopancreática: "Duodenal Switch", "Scopinaro"

Nestas técnicas retira-se parte do estômago, mais de metade, mas é feito um desvio no intestino que provoca má absorção. Podem ser realizadas por via laparoscópica ou através de uma incisão abdominal (entre 10 e 18 cm), sob anestesia geral.

Indicação: Obesos mórbidos.

Contra-indicação: Evacuações diarréicas freqüentes.

% perda de peso: 35 a 40% do peso total em média.

Riscos: Desnutrição, diarréias, flatulência.

Benefícios: Refeições mais volumosas.

Falhas: Perda de peso insuficiente rara.

Internação hospitalar: 96 horas;

tempo cirúrgico aproximado: 3 horas.;

recuperação anestésica: 3 horas.

Dieta: Líquida 15 dias.

Acompanhamento: Consultas mensais, exames regulares.

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RESOLUÇÃO CFM N° 1.766/05 - CIRURGIA BARIÁTRICA

RESOLUÇÃO CFM N° 1.766/05
(Publicada no D.O.U., 11 jul 2005, Seção I, p. 114)

Estabelece normas seguras para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, definindo indicações, procedimentos aceitos e equipe.

O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas pela Lei n° 3.268/57, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n° 44.045 de 19 de julho de 1958, e

CONSIDERANDO que o alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional (Art.2° do CEM);

CONSIDERANDO que o médico deve aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente (Art.5° do CEM);

CONSIDERANDO que é vedado ao médico efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e o consentimento prévios do paciente ou de seu responsável legal, salvo em iminente perigo de vida (Art. 46 do CEM);

CONSIDERANDO que o Conselho Federal de Medicina é órgão supervisor da ética profissional em toda a República e, ao mesmo tempo, julgador e disciplinador da classe médica, cabendo-lhe zelar e trabalhar por todos os meios ao seu alcance pelo perfeito desempenho ético da medicina e pelo prestígio e bom conceito da profissão e dos que a exerça legalmente (Art.2° da Lei n°3.268/57);

CONSIDERANDO a necessidade de normatização do tratamento cirúrgico da obesidade mórbida;

CONSIDERANDO o parecer aprovado na sessão plenária de 13/05/05,

RESOLVE:
Art. 1° - Normatizar, nos termos dos itens do anexo desta resolução, o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida.

Art. 2° - Novos procedimentos serão analisados pela Câmara Técnica sobre Cirurgia Bariátrica para Tratamento de Obesidade Mórbida.

Art. 3° - O paciente e seus familiares devem ser esclarecidos sobre os riscos da Cirurgia e a conduta a ser tomada no pós-operatório.

Art. 4° - Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.

Brasília-DF, 13 de maio de 2005.

Dr. EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE Dra. LÍVIA BARROS GARÇÃO
Presidente Secretária-Geral

ANEXO
1- INDICAÇÕES GERAIS:
Pacientes com Índice de Massa Corpórea (ICM) acima de 40 kg/m2.

Pacientes com IMC maior que 35 kg/m2 e co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida, tais como diabetes, apnéia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana, osteo-artrites e outras.

Idade: maiores de 18 anos. Idosos e jovens entre 16 e 18 anos podem ser operados, mas exigem precauções especiais e o custo/benefício deve ser muito bem analisado.

Obesidade estável há pelo menos cinco anos.

Pelo menos dois anos de tratamento clínico prévio, não eficaz.

Ausência de drogas ilícitas ou alcoolismo.

Ausência de quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados.

Compreensão, por parte do paciente e de seus familiares, dos riscos e mudanças de hábitos inerentes a uma cirurgia de grande porte e da necessidade de acompanhamento pós-operatório com a equipe multidisciplinar por toda a vida do paciente.

2 - RISCO CIRÚRGICO: deve ser compatível com o procedimento cirúrgico proposto e ausência de doenças endócrinas de tratamento clínico.

3 - EQUIPE: precisa ser capacitada para cuidar do paciente nos períodos pré e trans-operatório, e fazer o seguimento do mesmo.

COMPOSIÇÃO: cirurgião com formação específica, clínico, nutrólogo e/ou nutricionista, psiquiatra e/ou psicólogo, fisioterapeuta, anestesiologista, enfermeiros e auxiliares de enfermagem familiarizados com o manejo desses pacientes.

4 - HOSPITAL: precisa apresentar condições adequadas para atender obesos mórbidos, bem como possuir UTI e aparelho anestésico regulável para ciclagem com grandes volumes e baixa pressão.

5 - PROCEDIMENTOS ACEITOS:

A) RESTRITIVOS:
1- BALÃO INTRAGÁSTRICO: colocação de um balão intragástrico com cerca de 500 ml de líquido, com 10% de Azul de Metileno, objetivando diminuir a capacidade gástrica do paciente, provocando a saciedade e diminuindo o volume residual disponível para os alimentos. Método provisório: o balão deve ser retirado no prazo máximo de seis meses.

INDICAÇÃO: adjuvante do tratamento de perda de peso, principalmente no preparo pré-operatório de pacientes com superobesidade (IMC acima de 50kg/m2), com associação de patologias agravadas e/ou desencadeadas pela obesidade mórbida.

CONTRA-INDICAÇÕES: esofagite de refluxo; hérnia hiatal; estenose ou divertículo de esôfago; lesões potencialmente hemorrágicas como varizes e ângiodisplasias; cirurgia gástrica ou intestinal de ressecção; doença inflamatória Intestinal; uso de antiinflamatórios, anticoagulantes, álcool ou drogas e transtornos psíquicos.

COMPLICAÇÕES: aderências ao estômago; passagem para o duodeno; intolerância ao balão, com vômitos incoercíveis; úlceras e erosões gástricas; esvaziamento espontâneo do balão; obstrução intestinal por migração do balão; perfuração gástrica; infecção fúngica em torno do Balão.

VIA DE ACESSO: endoscópica.

2- GASTROPLASTIA VERTICAL BANDADA OU CIRURGIA DE MASON: Nestes procedimentos é criado um pequeno reservatório gástrico na região da cárdia, com capacidade em torno de 20 ml, regulando-se a saída por um anel de polipropileno. Estas cirurgias provocam cerca de 20% de perda de peso.

INDICAÇÕES: pacientes não compulsivos, que não tenham o hábito de ingestão de doces em abundância e não se desviem da orientação nutricional, ingerindo líquidos ricos em calorias; caso contrário, os resultados são desanimadores.

VANTAGENS: causa mínimas alterações metabólicas, com baixa morbi-mortalidade e baixo custo. Procedimento reversível, preserva a absorção e a digestão. O estômago e o duodeno permanecem acessíveis à investigação endoscópica e radiológica.

DESVANTAGENS: perda de peso insatisfatória (menos de 50% do excesso de peso) por fístula gastrogástrica ou por intolerância progressiva maior à ingestão de líquidos ou pastosos hipercalóricos; maior ocorrência de vômitos; possibilidade de deiscência das linhas grampeadas, seguida de complicações intra-abdominais; procedimento inadequado tanto para pacientes que ingerem muito doce como para portadores de esofagite de refluxo.

VIAS DE ACESSO: convencional (laparotômica) ou por videocirurgia.

3- BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL: é uma prótese de silicone que, colocada em torno do estômago proximal, faz com que este passe a ter a forma de uma ampulheta ou uma câmara acima da banda. O diâmetro interno da banda pode ser regulado no pós-operatório por injeção de líquido no reservatório situado no subcutâneo, de fácil acesso.

VANTAGENS: método reversível, pouco agressivo, permite ajustes individualizados no diâmetro da prótese. Com sua retirada é possível realizar de outros procedimentos bariátricos, mínimas repercussões nutricionais. Não há secção e sutura do estômago. Baixa morbimortalidade operatória e retorno precoce às atividades habituais.

DESVANTAGENS: custo elevado; perda de peso freqüentemente insuficiente a longo prazo; exige estrita cooperação do paciente em seguir as orientações dietoterápicas; riscos inerentes ao uso permanente de corpo estranho; inadequada para pacientes que ingerem muito doce e/ou apresentam esofagite de refluxo e hérnia hiatal; possibilidade de ocorrência de complicações a longo prazo, como migração intragástrica da banda, deslizamento da banda e complicações com o reservatório.

VIA DE ACESSO: convencional (laparotômica) ou por videocirurgia.

B) CIRURGIAS DISABSORTIVAS:
Essas cirurgias (PAYNE OU BYPASS JEJUNO-JEJUNAL) estão proscritas em vista da alta incidência de complicações metabólicas e nutricionais a longo prazo. O princípio fundamental das mesmas é a perda, pelas fezes, das calorias ingeridas. As complicações ocorrem pela grande quantidade de intestino desfuncionalizado, que leva a um supercrescimento bacteriano no extenso segmento intestinal excluído, provocando alta incidência de complicações digestivas, tais como diarréia, cirrose, pneumatose intestinal e artrites. Pelo exposto, não mais devem ser realizadas.

C) CIRURGIAS MISTAS:
As cirurgias mistas para tratamento de obesidade mórbida associam restrição e disabsorção em maior ou menor grau do intestino, dependendo da técnica empregada e da extensão do intestino delgado excluído do trânsito alimentar.

1 - CIRURGIA MISTA COM MAIOR COMPONENTE RESTRITIVO: esse grupo de cirurgias compreende as diversas modalidades de bypass gástrico com reconstituição do trânsito intestinal em “Y de Roux”.

CIRURGIAS MAIS EMPREGADAS:

CIRURGIA DE FOBI, CIRURGIA DE CAPELLA E CIRURGIA DE WITTGROVE E CLARK. Estas cirurgias, além da restrição mecânica representada pela bolsa gástrica de 30 a 50 ml, restringem a alimentação por meio de um mecanismo funcional do tipo Dumping (mal-estar provocado pela ingestão de alimentos líquidos ou pastosos hipercalóricos) e, ainda, pela exclusão da maior parte do estômago do trânsito alimentar. Com isso, o hormônio ghrelina, que aumenta o apetite e é produzido no estômago sob estímulo da chegada do alimento, tem sua produção minimizada.

Pode-se acrescentar um anel estreitando a passagem pelo reservatório antes da saída da bolsa para a alça jejunal – o que retarda o esvaziamento para sólidos, aumentando, ainda mais, a eficácia dos procedimentos.

VANTAGENS: perda de peso adequada e duradoura, com baixo índice de insucesso. Tratam a doença do refluxo. São eficientes em comedores de doces e têm baixo índice de complicações a longo prazo. Fácil controle metabólico e nutricional do paciente. São reversíveis, embora com dificuldade técnica. Apresentam ótimos resultados em termos de melhora da qualidade de vida e das doenças associadas. São as mais usadas no Brasil e nos Estados Unidos, com maior tempo de acompanhamento.

DESVANTAGENS: tecnicamente mais complexas; acesso limitado ao estômago e ao duodeno para métodos radiológicos e endoscópicos; passíveis de complicações como deiscência de suturas; maiores chances de deficiências protéicas e anemia do que as cirurgias restritivas.

VIA DE ACESSO: convencional (laparotômica) ou videocirurgia.

2- CIRURGIA MISTA COM MAIOR COMPONENTE DISABSORTIVO: São procedimentos que envolvem menor restrição da capacidade gástrica, o que permite maior ingestão alimentar, com predomínio do componente disabsortivo.

CIRURGIAS MAIS USADAS:

§ CIRURGIA DE SCOPINARO (derivação bílio-pancreática com gastrectomia distal).

§ CIRURGIA DE DUODENAL-SWITCH (derivação bílio-pancreática com gastrectomia vertical da grande curvatura e preservação do piloro). Nestas cirurgias o intestino delgado é seccionado a cerca de 250 cm da válvula íleo-cecal. O segmento distal é anastomosado ao estômago. O

§ segmento proximal é anastomosado ao íleo a 50, 100 ou 150 cm da válvula íleo-cecal, dependendo da técnica escolhida.

VANTAGENS: não há restrição de alimentos ingeridos; muito eficazes em relação à perda de peso e manutenção a longo prazo; reservatório gástrico completamente acessível aos métodos de investigação radiológica e endoscópicos.

DESVANTAGENS: mais sujeitos a complicações nutricionais e metabólicas de difícil controle; maior chance de haver deficiência de vitamina B12, cálcio, e ferro; maior chance de haver desmineralização óssea; alta incidência de úlcera de boca anastomótica; aumento do número de evacuações diárias, com fezes e flatos muito fétidos.
http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2005/1766_2005.htm

Balão Intragástrico

O BALÃO INTRAGÁSTRICO é feito de silicone, preenchido por uma solução liquida, após ser colocado através de endoscopia no interior do estômago, pode permanecer lá por um período de 4 a 6 meses, causando sensação de saciedade mais precoce, devendo ser retirado após esse período. Nos primeiros dias após a colocação do balão o paciente pode apresentar náuseas e vômitos intensos, obrigando a internação hospitalar para melhora do quadro. Não é o balão que emagrece, ele diminui o volume ingerido devido a saciedade precoce (pode-se ingerir uma grande quantidade de calorias numa pequena porção de alimentos) a sua presença associada a reeducação alimentar é que levam a um bom resultado na perda de peso. É utilizado em "superobesos" que necessitam de perder peso antes de se submeterem à cirurgia.

O BALÃO INTRAGÁSTRICO vem se mostrando um recurso promissor, quer no preparo pré-operatório, quer como fator coadjuvante do tratamento clínico.

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TRAIÇÃO DO HOMEM BRASILEIRO CONFORME A REGIÃO

TRAIÇÃO DO HOMEM BRASILEIRO CONFORME A REGIÃO

O PAULISTA
Encontra a mulher com outro na cama e vai fazer terapia.

O CARIOCA
Encontra a mulher com outro na cama e se junta a eles!

O MINEIRO
Encontra a mulher com outro na cama, mata o homem e continua casado com a mulher, exatamente como manda a TFM - Tradicional Família Mineira.

O GAÚCHO
Encontra a mulher com outro na cama e, ao contrário do mineiro, mata a mulher e fica com o marmanjo só pra ele!

O CEARENSE
Encontra a mulher com outro na cama e, sendo o CABRA da peste que é, mata os dois e arruma outra no dia seguinte.

O GOIANO
Encontra a mulher com outro na cama, entra em depressão, pega a viola e vai para a rua à procura de outro corno pra montar mais uma dupla sertaneja.

O PERNAMBUCANO
Encontra a mulher com outro na cama, pega sua fantasia e vai dançar frevo em Olinda.

O BRASILIENSE
Sempre que pega a mulher com outro na cama, de raiva, vai para o Congresso e inventa mais um imposto.

O CURITIBANO
Quando pega a mulher com outro na cama, não faz nada, pois curitibano não fala com estranhos.

O PARAENSE
Quando pega a mulher com outro na cama, agradece a
Deus, pois vê que não é
só ele que pega mulher feia.

O BAIANO
Mulher de baiano não vai pra cama com outro, porque esse negócio de arrumar amante, tirar a roupa, fazer sexo, ser descoberta pelo marido, etc, dá um trabaaaaaaaalho, dá uma canseeeeeeeeira, dá um sooooooooooooooooono..... Meu pai!!!